Usunięcie lwiej zmarszczki to jeden z pierwszych zabiegów medycyny estetycznej, na który ludzie się decydują, czasem nawet 25 latkowie. To dlatego, że im przeszkadza, bo nadaje twarzy groźnego albo rozzłoszczonego wyglądu. Z punktu widzenia estetyki jest to drobny defekt, gdyż nie jest rezultatem starzenia się, a wyrazem mimiki twarzy. Z punktu widzenia trudności usuwania, jest prosta, dopóki nie zmieni się w lwią bruzdę.
Ostatnio jedna z pacjentek przyszła kontynuować zabiegi wypełniania lwiej bruzdy, więc to dobra okazja, aby pokazać jej przypadek (na końcu tego artykułu) i przybliżyć ten temat od strony teoretycznej i praktycznej.
Skąd się bierze lwia zmarszczka i czym się różni od lwiej bruzdy
O lwiej zmarszczce słyszy się częściej niż lwiej bruździe, a to ta druga stanowi większy problem.
Lwia zmarszczka, czyli pionowa zmarszczka na czole między brwiami, tworzy się wskutek pracy mięśni, które zginają skórę.
1/ Początkowo zmarszczka ma fazę tzw. czynnościową, skóra się zagina i rozprostowuje pod wpływem silnej pracy mięśni.
2/ Potem, w fazie drugiej – po kilku latach marszczenia – zgięcie w skórze utrwala się, tworząc zmarszczkę na stałe.
3/ W kolejnym etapie zmiany sięgają głębiej, do tkanki podskórnej, i wtedy mamy już do czynienia z lwią bruzdą.
Można to wyobrazić sobie jako żłobienie wąwozu. Praca mięśni jest tak silna, że tkanka, którą są „obudowane” mięśnie „wyciera się” i przemodelowuje w mechanizmie adaptacyjnym. Jeszcze łatwiej można zwizualizować sobie powstawianie lwiej bruzdy przez analogię do obierania kory drzewa przez sznur od hamaka. Jeśli nikt w nim nie siedzi, to nie ma problemu, ale kiedy hamak ma obciążenie i buja się, wówczas sznur żłobi ślad w korze.
Lwia zmarszczka dotyczy więc zmiany w skórze, a lwia bruzda to zmiana głębsza, która sięga do tkanki podskórnej. Można mieć tyko lwią zmarszczkę i nie mieć lwiej bruzdy, ale jak ktoś ma lwią bruzdę, to wiadomo, że w pakiecie z lwią zmarszczką.
Skąd się to w ogóle bierze. Wspomniałem o mimice i to ona jest kluczowa. A skłonność do nadmiernej mimiki może być dziedziczona (dlatego warto sprawdzić, czy rodzice mają tendencję do lwiej zmarszczki i bruzdy, aby wiedzieć, czego się spodziewać u siebie i wdrożyć odpowiednio wcześnie postępowanie profilaktyczne), ale trochę się jej też uczymy w procesie wychowania, naśladując jako dzieci mimikę otaczających nas dorosłych.
Lwia zmarszczka jest stosunkowo prosta do skorygowania, zwłaszcza u ludzi młodych. Gorzej jest z lwią bruzdą.
Toksyna botulinowa, numer jeden na lwią zmarszczkę
Zabiegi korygujące na lwią zmarszczkę czy bruzdę zależą od stopnia jej utrwalenia, od tego jak silną ma pacjent mimikę, ale też od jego oczekiwań. Są pacjenci, którym częściowa poprawa wystarczy, a są tacy, którzy dążą do idealnego wyprostowania skóry (przykładem jest pacjentka, której przypadek opisuję niżej).
Pierwszym zabiegiem, który kojarzy się z lwią zmarszczką jest podanie toksyny botulinowej. I rzeczywiście jest to bardzo dobra metoda, z zastrzeżeniem, że:
– przy lwiej zmarszczce czynnościowej, toksyna botulinowa to rzeczywiście jedyna sensowna metoda;
– przy lwiej zmarszczce utrwalonej, toksyna botulionowa nadal pozostaje doskonałą metodą, przy czym u osób powyżej 45 roku efekt może już nie być wystarczająco satysfakcjonujący;
– w przypadku lwiej bruzdy, sama toksyna botulinowa nie wystarcza. Potrzebne są jeszcze dodatkowe metody i zabiegi.
W ramach przypomnienia: toksyna botulinowa powoduje czasowy paraliż mięśni, a kiedy one nie pracują, skóra na nich się nie zagina.
Utrwalona zmarszczka i lwia bruzda – czy wypełniać?
Zauważyłem dużą różnicę w podejściu do lwiej zmarszczki (i bruzdy) przez lekarzy i nie-lekarzy. Lekarze z bardzo dużą ostrożnością i pokorą podchodzą do zabiegów wypełniania lwiej zmarszczki i bruzdy. Wynika to ze świadomości jak niebezpieczna jest to okolica z punktu widzenia podawania wypełniacza.
Tymczasem nie-lekarze traktują tę kwestię dość nonszalancko, co częściowo jest wynikiem niewiedzy, a częściowo tego, że toksyna botulinowa jest dostępna jedynie na receptę, a kwas hialuronowy – preparat wypełniający, już nie.
Z czego wynikają ograniczenia w zakresie wypełniania lwiej zmarszczki czy bruzdy. Kierowanie się jedynie logiką, że coś co jest zapadnięte, wymaga wypełnienia, w tej okolicy się nie sprawdza, a wręcz jest niebezpieczne.
Głównym ograniczeniem są przebiegające tu ważne nerwy i naczynia krwionośne, z czego najistotniejsza jest tętnica, gdyż istnieje ryzyko jej zatkania albo dociśnięcia, co skutkuje powstaniem martwicy skóry na czole.
Lwia zmarszczka przebiega bardzo blisko tych naczyń i nie da się odsunąć z wypełnieniem bezpiecznie ani w lewo, ani w prawo; jedyne co można robić, to manewrować głębokością, czyli wstrzykiwać wypełniacz płycej lub głębiej, aby nie trafić w naczynko. Ale są to różnice rzędu 1 mm, więc niewielkie. Dodatkowym ograniczeniem jest budowa anatomiczna czoła. Mamy tutaj cienką skórę, cienką warstwę mięśni i pod spodem kość, do której bardzo łatwo jest docisnąć naczynie krwionośne, powodując jego ucisk. Nawet wykonywanie zabiegu z monitorowaniem USG nic nie da.
Większość lekarzy zdając sobie sprawę, że skoro ryzyko zatkania naczynka jest duże, a trudno uzyskać satysfakcjonujący efekt, w ogóle nie podejmuje się zabiegów wypełniania lwiej bruzdy i zmarszczki i pozostaje jedynie przy zabiegach toksyną botulinową, co jak napisałem wcześniej, przy dużym nasileniu bruzdy, nie daje satysfakcjonującego efektu.
Daje za to do myślenia, gdy osoba nie będąca lekarzem z dużą lekkością bierze się za taki zabieg. Piszę to, aby uświadomić pacjentów, że powinien im się w głowie włączyć alarm w takiej sytuacji.
Jeśli wypełniać, to jak?
Co jednak zrobić w tej sytuacji, skoro wiadomo, że na lwią bruzdę toksyna botulinowa to za mało, a jednocześnie, że zabiegi wypełniania tej okolicy obarczone są ryzykiem, a mimo to chciałoby się zlikwidować ten defekt na czole? Moja rada jest taka, jeśli stosuje się wypełnienie, robić to ze ścisłym zachowaniem kilku zasad bezpieczeństwa. Oto one:
1) Wykonywać zabieg etapowo. Najlepiej rozłożyć go na 2-3 sesje. Jest to najważniejsza reguła. Gdy podajemy niewielką ilość preparatu, ryzyko trafienia w naczynko i zatkania go znacząco się zmniejsza.
2) Osoba, która wykonuje zabieg musi mieć opanowaną bardzo dobrą technikę, doskonałą znajomość anatomii i mieć wyobraźnię przestrzenną, aby wiedzieć dokładnie, gdzie się wbija i gdzie podaje preparat.
3) Obserwacja. Osoba, która wykonuje zabieg musi perfekcyjnie wiedzieć, jakiego typu objawy mogą być niepokojące i przygotować pacjenta, aby był na nie wyczulony. Dzięki temu w razie powikłania będzie można szybko zareagować
4) Niezwykle istotne jest, aby w razie powikłania – szczególnie przy zatkaniu tętnicy, osoba wykonująca zabieg wiedziała jakie postępowanie trzeba wdrożyć miejscowe i farmakologiczne i umiała to zrobić.
Jeśli wypełniać, to czym?
Teoretycznie mamy dwie możliwości: kwas hialuronowy i biostymulator objętościowy (nie mylić ze stymulatorami tkankowymi!)
Przyjrzyjmy się najpierw kwasowi hialuronowemu, którego zaletą jest to, że gdyby doszło do zatkania tętnicy, można go łatwo rozpuścić. Jednak kwas hialuronowy ma dwa poważne ograniczenia.
Kiedy lwia bruzda jest duża albo gdy u pacjenta występuje mocna praca mięśni mimicznych, to kwas hialuronowy przyniesie słaby efekt. Preparat ten jest żelowaty, dosyć miękki i plastyczny, więc chociaż po zabiegu będzie widoczny efekt, to będzie problem z trwałością zabiegu.
Trochę jak ze wspomnianym hamakiem i sznurem, który obciera korę drzewa. Możemy korę zaizolować, ale jak zrobimy to ręcznikiem papierowym to albo się szybko wytrze albo przesunie (tak samo kwas pod wpływem pracy mięśni będzie się przesuwał, więc robienie tego zabiegu to narażanie pacjentów na niepotrzebne koszty). Drugim ograniczeniem jest to, że robienie wypełnienia lwiej bruzdy kwasem hialuronowym kłóci się z pierwszą z podanych przeze mnie zasad bezpieczeństwa wykonywania zabiegu. Robiąc takie wypełnienie etapowo trudno uzyskać dobry efekt, bo pomiędzy poszczególnymi etapami kwas będzie się wchłaniał i przesuwał.
Biostymulator objętościowy nie ma tych ograniczeń, za to jego zaletą jest wypełnienie przez regenerację własnych tkanek. Jest jednak bardziej ryzykowny w użyciu, bo w razie powikłania nie da się preparatu rozpuścić tak, jak kwasu.
Jeśli wszystko jest obarczone ryzykiem, to co robić?
Najlepiej, gdy o konkretnych rozwiązaniach opowiem poprzez pryzmat mojej praktyki oraz tego, jak moje myślenie o wypełnianiu lwiej bruzdy ewoluowało z czasem.
Kiedy około 7 lat temu przyszła do mnie pani z potężną lwią bruzdą, wdrożyłem standardowe działanie. Czyli podałem jej toksynę botulinową, żeby rozluźnić mięśnie, wykonałem kilka zabiegów laserowych, żeby zregenerować „zgiętą” skórę, podałem kwas hialuronowy. Efekt był mizerny. Po zabiegu czoło wyglądało dobrze, ale rezultat utrzymał się krótko. Po tej nieudanej próbie odpuściłem sobie na jakiś czas głębokie lwie bruzdy. Robiłem tyle tylko, ile się dało za pomocą toksyny botulinowej, ale wiadomo, że przy potężnym wyżłobieniu efekty nie były satysfakcjonujące.
Stopniowo jednak, zawiedziony, że tak trudno skorygować ten efekt, a jednocześnie zdeterminowany, żeby coś wymyślić, zacząłem metodą prób i błędów kombinować, co tu zrobić. Trwało to troszkę, aż doszedłem do tego, że jedynym sensownym sposobem jest odtworzenie w miejscu bruzdy tkanki, czyli nie podawanie wypełniacza, ale użycie biostymulatora objętościowego.
Wspomniałem wyżej, że biostymulatory objętościowe obarczone są ryzykiem, że w razie powikłania nie da się ich rozpuścić. To jeden powodów, dla których ta metoda nie występuje powszechnie na rynku.
Biostymulator objętościowy działa w ten sposób, że w pierwszym etapie wypełnia ubytek, potem preparat się wchłania, jednocześnie jednak trwa cały czas stymulacja fibroblastów, które produkują własny kolagen. Wypełnienie lwiej bruzdy następuje więc przez narastanie własnej tkanki.
Gdybym miał podsumować swój sposób działania, to tak jak w większości terapii, każdy przypadek oceniam indywidualnie i dostosowuję metody – czasem jedną, czasem kilka. Całość jest mocno rozłożona w czasie. Taka terapia może potrwać około pół roku, a w ekstremalnych przypadkach nawet rok.
Pilnuję bowiem zasad, które podałem na początku tekstu, czyli w tej okolicy wykonuję zabiegi etapami, krok po kroku. Ale zaczynam od diagnozy, bo w planowaniu całego procesu istotny jest stopień nasilenia problemu.
Podawanie stymulatorów w lwią zmarszczkę czy lwią bruzdę jest off label, czyli producent nie zamieszcza takiej rekomendacji w swoich zaleceniach. Natomiast lekarz na bazie swoich doświadczeń ma prawo wykorzystać preparat także do zastosowań, które nie są oficjalnie wymienione, jeśli uzna to za wskazane medycznie. Nadal jednak z zastrzeżeniem, że wymaga to maksymalnej ostrożności. Oczywiście to nadal jest niebezpieczne, i nie chodzi jedynie o to, aby nie zatkać naczynka, ale też aby nadmiernym wypełnieniem nie zrobić z lwiej bruzdy – lwiego pagórka.
Prawdziwe przypadki
Zdjęcie, które pokazuję to efekt 4-5 miesięcy terapii. Na zdjęciu widać wyraźne wygładzenie czoła, a nie jest to jeszcze koniec terapii, bo pacjentka pragnie uzyskać efekt idealny.
Pacjentka (30+) nie miała jeszcze bardzo nasilonej bruzdy, ale zmiana na czole mocno jej przeszkadzała, szczególnie, że jest młodą kobietą i widziała, że problem z każdym rokiem się nasila, co wskazywało na to, że z upływem czasu będzie coraz gorzej.
Kobieta pierwszy raz pojawiła się w czerwcu, a ponieważ ostatnio przyszła na kolejny zabieg, żeby jeszcze bardziej skorygować bruzdę, miałem okazję zrobić kolejne zdjęcie, aby pokazać efekt po kilku miesiącach od rozpoczęcia zabiegów.
Zaznaczę, że zdjęcia nie do końca oddają rzeczywistość, szczególnie zdjęcie „przed”; bruzda jest realnie głębsza niż to, co widać na fotografii.
Największą zaletą tego typu terapii jest trwałość efektu. Wyrównanie bruzdy nastąpiło wskutek wypełnienia własną tkanką, więc w zależności od dalszej skłonności do mimiki, ten stan może się utrzymać nawet 2-3 lata, a przy stosowaniu profilaktycznie toksyny botulinowej, nawet dłużej.
Stosowana i opisywana przeze mnie metoda jest nadal, mimo wszelkich zasad bezpieczeństwa, metodą podwyższonego ryzyka, ale z drugiej strony – nie ma dla niej alternatywy.
Lwia bruzda (przed)
Lwia bruzda (po)
Tego nie polecam, a wręcz odradzam
Na koniec krótko o tym, czego nie ma sensu stosować na lwią zmarszczkę i bruzdę.
Nie zadziała na ten problem ani osocze bogatopłytkowe, ani nieusieciowany kwas hialuronowy (czyli preparaty do mezoterapii czy biostymulatory tkankowe).
Bardzo złym pomysłem są także nici. Przy tak dużej ruchomości mięśni czoła może pojawić się uczucie pieczenia, kłucia – wynikające z obecności nici w tkance, a także może się zrobić stan zapalny. Przypadek, który opisywałem niedawno, obrazuje jak po podaniu nici z lwiej bruzdy może się zrobić pagórek – w tym konkretnym przypadku, był to „trójząb” na czole, a całość zakończyła się chirurgicznym wyjęciem nici i leczeniem blizn po zabiegu.
