Szczepionka na COVID-19 – skuteczność i metodologia badań

Sporo czytelników bloga pyta mnie o szczepionkę na koronawirusa. Spróbuję napisać o niej najbardziej rzetelnie, jak tylko potrafię.

Zastrzegam jednak, że nie jest to artykuł, który da odpowiedź na pytanie, czy się szczepić czy nie. Chciałbym w nim na podstawie mojego doświadczenia oraz powszechnie dostępnych danych z badania nad szczepionką firmy BioNTech/Pfizer, którą aktualnie szczepi się w Polsce, odnieść się do samego badania i tego, co z niego wynika, a także napisać o metodologii badań nad lekami i szczepionkami.

Wstęp

Metodologią badań zajmuję się ponad dwadzieścia lat. W 2010 i 2011 roku, kiedy WHO ogłosiło pandemię chińskiej ptasiej grypy zajmowałem się w Niemczech oceną programu badań klinicznych nad szczepionką na grypę, robionych przez jedną z dużych firm farmaceutycznych. O tym, co wynika z badań klinicznych, mogę pisać, bo się na tym znam. Nie jestem natomiast wirusologiem, genetykiem, trudno jest mi się więc wypowiadać na tematy, czy naukowo rozkładać na czynniki pierwsze zalety i wady wykorzystania technologii syntezy RNA i jej implementację.

Idea takiej technologii wydaje się genialna, natomiast czy została ona dobrze zweryfikowana w sensie naukowej koncepcji i coś istotnego nie zostało pominięte, tego nie wiem. Sami naukowcy, którzy są mocno osadzeni w tym temacie, też mają nie do końca jednorodne zdanie na ten temat. Jedni uważają, że jest to technologia super bezpieczna, inni wypowiadają się z pewną ostrożnością.

Czy szczepionka na COVID-19 jest skuteczna?

Pytanie o skuteczność i bezpieczeństwo to dwa najważniejsze pytania, jakie sobie ludzie zadają. Zobaczmy co w kwestii skuteczności szczepionki wynika z raportu badań, a raczej badania. Od razu dodam rozróżnienie – czym innym jest raport badań, a czym innym same badania (raport je podsumowuje, i też może, choć bardzo rzadko, rozmijać się z danymi surowymi tzw. raw data).
Na podstawie badania/oceny uczestników prowadzonych w szpitalach, przychodniach i danych, które są od nich zbierane (zakładamy, że są rzetelne i prawidłowe), powstaje raport z wnioskami. I to na podstawie tego raportu odpowiednie instytucje i agencje rządowe podejmują decyzję, czy dopuścić szczepionkę do obrotu.
Z raportu badania nad szczepionką mRNA BioNTech wynika, że szczepionka jest skuteczna i co do tego nie ma wątpliwości. Z około 38 tys. osób zaszczepionych (w dwóch grupach: połowa badaną szczepionką, połowa placebo, czyli w uproszczeniu solą fizjologiczną) poddanych obserwacji na COVID-19 objawowy zachorowało 170 osób, z tego tylko 8 z grupy zaszczepionej. Pozostałe 162 osoby, u których stwierdzono COVID-19, miały podane placebo.

Co prawda określone w raporcie 95 procent skuteczności niekoniecznie zostanie potwierdzone w praktyce, z racji ograniczeń, o których firma sama mówi. Skuteczność może więc być mniejsza (ale nie mniejsza niż 30% – o tym, skąd wynikają takie dane w dalszej części artykułu), natomiast bez wątpienia badania tę skuteczność wykazały.

Czy szczepionka jest bezpieczna?

Pojęcie bezpieczeństwa jest względne. Dla osób mieszkających w obszarach konfliktów zbrojnych bezpiecznie jest wtedy, gdy nie spadają bomby. Dla nas na poczucie bezpieczeństwo wpływa np. poziom zanieczyszczenia powietrza, którym oddychamy.
Tak samo w przypadku leków i szczepionek to pojęcie nie jest jednoznaczne. Co w kontekście szczepionki rozumiemy jako bezpieczeństwo?
Jeśli analizujemy poważne powikłania, jak zgony, wstrząs anafilaktyczny, po szczepieniu, to one nie wystąpiły – w tej kwestii jest więc na pewno bezpieczna.
Jeśli mówimy o zaczerwieniu, bólu, obrzęku w miejscu zaszczepienia, gorszym samopoczuciu, przez kilka dni, to wiadomo, że takie objawy się pojawiają u części osób po każdej szczepionce, i to jest naturalne. Często jest tak, że aby coś uzyskać, coś innego trzeba poświęcić i raczej nikt nie będzie zawracał sobie głowy, że go będzie przez tydzień bolała ręka, w obliczu korzyści, jakie daje szczepienie.

Jeśli mówimy o długoterminowym działaniu szczepionki i jej skutkach, to tego nie wiemy. Tak naprawdę, gdy ktoś mówi, że ta szczepionka długoterminowo jest na pewno niebezpieczna – zdecydowanie mija się z prawdą. Ale gdy mówi, że jest na pewno bezpieczna – też mija się z prawdą. Na tym etapie nie możemy tego jednoznacznie określić, ani w jedną, ani w drugą stronę.

Badania nad szczepionką pod presją czasu

Sytuacja pandemii była i jest trudna, więc badania prowadzono pod presją czasu. To konkretne badanie nie jest skończone, dlatego trudno wypowiadać się o stuprocentowym kompleksowym bezpieczeństwie długofalowym – to jest niestety manipulacja. Patrząc na rysujące się w badaniu trendy, czyli szybkie reakcje, typu wstrząsy – szczepionka jest bezpieczna. Ale też, żeby ocenić długofalowo oddziaływanie na ludzi nie ma jeszcze pełnych danych, bo ich po prostu nie mogło być – nie minęło jeszcze wystarczająco dużo czasu. Pamiętajmy, że jest to tylko jedno badanie. Żeby mieć pełny obraz trzeba więcej danych, niż od ok 38 tys. uczestników badań, bo tyle osób zostało poddanych analizie.

Nie da się określić długofalowych działań nie kończąc badania. To, co poszło do weryfikacji w procesie rejestracji to częściowy raport z badania, które trwało kilka miesięcy.

Zawarta w raporcie mediana czasu obserwacji uczestników badania po zaszczepieniu to 2 miesiące. To oznacza, że dla około 19 tysięcy uczestników zebrane dane były z okresu dłuższego niż 2 miesiące, a dla drugiej połowy krótsze niż dwa miesiące po podaniu drugiej dawki szczepionki (samo badanie rozpoczęło się pod koniec kwietnia 2020, a pierwszy uczestnik został zaszczepiony 29 kwietnia 2020 roku). Czyli firma BioNTech na moment zgłoszenia o autoryzację dysponowała analizą danych z relatywnie krótkiej obserwacji. Alternatywą byłoby czekanie na skończenie badania, ale to by oznaczało, że nie dysponowalibyśmy dzisiaj szczepionką.

Co ważniejsze: ryzyko czy korzyść?

Na decyzję czy nowy lek zostanie zaaprobowany i zarejestrowany wpływają dwie składowe: ryzyko i korzyść, a dokładniej – stosunek ryzyka do korzyści (tzw. risk-benefit ratio).

Nadrzędną intencją światowej opieki zdrowotnej jest leczyć ludzi w sposób jak najbardziej bezpieczny. Wiadomo, że interwencja lecznicza, farmakologiczna, jest zawsze ingerencją w organizm, mogącą wywołać skutki uboczne. Z tego powodu leki są wydawane na receptę, dawkowanie nie jest w rękach pacjenta. Nie chodzi tylko o to, że można byłoby się zatruć zbyt dużą dawką, ale np. ktoś kto ma wysokie ciśnienie biorąc zbyt dużą dawkę leków (bo np. sąsiad taką dawkę bierze), może wywołać zbyt niskie ciśnienie.

W badaniach nad lekami występują 4 fazy badań klinicznych (czwarta już po rejestracji leku). Istnieją wymogi ustalone przez różne instytucje, które trzeba spełnić, aby lek został zarejestrowany. Producent leku musi wykazać, że lek jest skuteczny i bezpieczny, ale oba te pojęcia są względne.

Wyobraźmy sobie, że mamy lek na nadciśnienie, który w dawce optymalnej z punktu terapeutycznego obniża ciśnienie o 20 mm Hg, nie powodując przy tym większych powikłań. Taki lek staje się złotym standardem, jest stosowany 15 lat. Gdy nowa firma wchodzi na rynek z nowym lekiem na nadciśnienie, musi się do tego złotego standardu (leku referencyjnego) odnieść. Bo nie chcemy wprowadzać tylko dlatego nowego leku, że jest nowy – ma być lepszy, albo chociaż nie gorszy (ale na przykład tańszy). Przykładowo, jeśli nowy lek jest skuteczniejszy, bo z łatwością obniża ciśnienie o 30 mm HG (w grupie pacjentów, u których ten referencyjny lek nie za bardzo sobie radzi), ale wpływa niekorzystnie na funkcjonowanie wątroby, to instytucje odpowiadające za rejestrację mogą takiego leku nie dopuścić, muszą wyważyć co jest ważniejsze, czy fakt większej skuteczności, czy większe ryzyko powikłań (jak w tym przykładzie – uszkodzenia wątroby). Podobnie z innym lekiem, który wywołuje dużo mniejsze skutki uboczne (od leku referencyjnego), jest super bezpieczny, ale jednocześnie jest mało skuteczny. Sama firma produkująca go raczej nie zdecyduje się na jego rejestrację/sprzedaż, bo nikt go nie będzie chciał stosować. Każdy nowy lek musi się mieścić z profilem bezpieczeństwa i skuteczności w tym, co już naukowo wiemy, i co zostało udowodnione, przetestowane, co najmniej nie być gorszy.

Rejestracja leku mimo skutków ubocznych

Może się też zdarzyć sytuacja, gdy lek ma bardzo dużo skutków ubocznych, a mimo to zostanie zarejestrowany. Przypuśćmy, że istnieje choroba, na którą pacjenci umierają i nie ma na nią skutecznego leku. Pojawia się lek, który sprawia, że zamiast 80% umiera 30% pacjentów, ale jednocześnie ten nowy lek wywołuje dosyć często poważne skutki uboczne. W takiej sytuacji, nawet gdy lek będzie niebezpieczny, bo będzie powodował np. trwałą utratę czucia w palcach, zostanie zarejestrowany, gdyż korzyść, czyli znacząco większa przeżywalność pacjentów, jest tego warta.

Ryzyko do korzyści w każdej sytuacji musi być ocenianie indywidualnie, obiektywnie i rzetelnie. A o dopuszczeniu leku decydują agencje rządowe na podstawie raportów z badań, które powinny być robione rzetelnie.

Ale badania obarczone są błędami wynikającymi z samej metodologii (czyli nie złego wykonania, a małej skali, kontrolowanych warunków), ale nie da się inaczej. Robimy więc badanie na małej skali i na tej podstawie przewidujemy, jak to będzie działać na dużej, ale nie zawsze to się sprawdza. Nie przez złe intencje, ale przez to, że człowiek to bardzo skomplikowany twór, i mimo dobrej woli i restrykcyjnego sita weryfikacji można przegapić jakiś istotny czynnik. Żeby lek/szczepionka została określona jako bezpieczna musi też przejść przez kilka faz badań, co trwa określony czas, liczony w latach.

Jak wyglądają badania leków

Faza przedkliniczna

W badaniach leków występuje najpierw faza przedkliniczna, która też ma kilka etapów. Jest to faza bardzo naukowo-koncepcyjna, szukania pomysłów, modelowania, testowania na hodowlach komórkowych i na zwierzętach. Dopiero, gdy ten etap jest ukończony, wnioski wyciągnięte, wyniki obiecujące, wchodzimy w fazę kliniczną, która polega na badaniu na ludziach.

Faza kliniczna

Na początku, w pierwszej fazie badań klinicznych, na ogół w grupie kilkunastu, kilkudziesięciu zdrowych ochotników, podaje się mikrodawki badanego leku czy szczepionki i sprawdza tylko i wyłącznie bezpieczeństwo.
Jeśli ten etap jest ukończony, następuję druga faza badania, już u chorych, ale dalej w małej skali. Jest to etap szukania optymalnej dawki.
Potem robi się badania trzeciej fazy, które są na kilkuset lub kilku tysiącach chorych, żeby uzyskać znamienne statystycznie wyniki i wnioski odnośnie badanego leku oraz uzyskać profil bezpieczeństwa.
Po ukończeniu tego etapu firma może rejestrować lek (jeśli dane są rzetelne i korzyści przewyższają ryzyka), wprowadzać na rynek i może być stosowany u chorych. Ale równocześnie kontynuowane są badania czwartej fazy, żeby potwierdzić wiedzę, zebrać jeszcze więcej danych. A z drugiej strony lekarze przepisujący lek swoim pacjentom zobowiązani są do obserwacji i zgłaszania jakichkolwiek nietypowych działań niepożądanych, bo jak wspominałem badania to zawsze pewny „sterylny” ekosystem, a życie i realia, gdy jak lek jest już na rynku, odbiegają od tego.

Bardzo dobrze można to zobrazować przykładem komputerowo-informatycznym, a konkretnie aktualizacjami systemu operacyjnego. Każdy, kto korzysta z systemu Windows 10 wie, że co jakiś czas pojawiają się aktualizacje, kilkanaście razy w roku. I każdy albo doświadczył, albo przynajmniej czytał, że pojawiła się aktualizacja, która komuś coś popsuła, np. spowolniła działanie komputera. Czemu tak się stało? Czy producent Windowsa 10 robił to celowo? Oczywiście, że nie. Czy nie testował aktualizacji przed jej udostępnieniem? Oczywiści, że testował. Ale testował w „sterylnym” ekosystemie, na kilkudziesięciu, kilkuset konfiguracjach komputerów (nie wiem tego). Bo nie jest w stanie jej testować na każdej konfiguracji komputerowej, których są pewnie miliardy, bo po pierwsze różne modele komputerów, laptopów, po drugie użytkownicy sami sobie modyfikują komputer, zmieniają dysk, procesor, ale też mają inne zainstalowane oprogramowanie.

Podobnie jest z badaniem nowego leku – nie da się leku na nadciśnienie zbadać w każdej konfiguracji osób z nadciśnieniem, szczupłych i otyłych, z cukrzycą i bez, po chorobie nowotworowej i nie, z niedoczynnością tarczycy i bez, stosujących dietę śródziemnomorską i dietę z wyspy Okinawa, i tak dalej. Każdy człowiek jest unikalny, a na to wpływają i geny, i środowisko, i styl życia, i choroby jakie mamy, i leki jakie bierzemy na co dzień. Dlatego badając lek robimy, co możemy, żeby jak najwięcej zbadać i ocenić, ale nie da się tego zrobić w 100%.

Jak wyglądało badanie nad szczepionką na COVID-19

Badania nad szczepionkami wygadają trochę inaczej. Co prawda fazy są podobne, ale projektowanie badań i ocena skuteczności oraz bezpieczeństwa jest inna. W badaniach szczepionek faza III jest wykonywana aż na kilkunastu czy kilkudziesięciu tysiącach osób. Być może wydaje się to dziwne, dlaczego leki bada się na kilku tysiącach, a szczepionki na dużo większej populacji. Jest kilka powodów i nie jest nim to, że szczepionki są bardziej niebezpieczne od leków, więc dlatego trzeba w większe skali badań.
Po pierwsze w badając skuteczność szczepionki musimy zbadać skuteczność na „niezłapanie” danej choroby, bo przecież szczepionka ma chronić przed infekcja i rozwinięciem choroby. Więc jak takie badanie zaprojektować? Musimy znaleźć chętne, zdrowe osoby, które nie miały kontaktu z danym patogenem (np. z wirusem SARS CoV-2) i je zaszczepić badaną szczepionką: połowę aktywną szczepionką, a połową szczepionką-placebo (nieaktywną). A potem osoby zaszczepione z obu grup narazić na kontakt z wirusem i ocenić, ile osób z grupy zaszczepionych aktywną szczepionką po kontakcie z wirusem zachoruje, a ile zachoruje z grupy zaszczepionych szczepionką-placebo. Porównanie pokaże nam skuteczność szczepionki w ochronie. Tylko jest jeden, bardzo poważny problem. W jaki sposób narazić na kontakt z wirusem uczestników badania?

Najprościej byłoby ich celowo narazić na patogen (np. zamknąć w pomieszczeniu i wpuścić wirusa SARS CoV-2). Tylko to jest ogromnie nieetyczne, takie podejście przypomina mi obozy koncentracyjne i eksperymenty doktora Mengele. I tego się oczywiście nie robi!

Można inaczej, etycznie. Po prostu zostawiamy uczestników badania swojemu życiu – mają żyć normalnie, pracować, odpoczywać, itp. Część z nich i tak będzie mieć wcześniej czy później ekspozycję na patogen (w tym przypadku wirusem SARS CoV-2), nawet stosując izolację, maseczki, higienę, bo to jest czysta statystyka i epidemiologia. My tylko obserwujemy i zbieramy dane o tych zaszczepionych osobach, i liczymy te, u których stwierdzono infekcję, porównujemy poziomy przeciwciał i różne inne parametry.
Problem jest w tym, że losowy kontakt odpowiedniej liczby osób z patogenem, na który jest szczepionka trwa bardzo długo.

W przypadku badania firmy BioNTech na około 38 tys. zaszczepionych osób pomiędzy majem a mniej więcej październikiem 2020 stwierdzono tylko 170 przypadków infekcji SARS CoV-2.

Gdyby w badaniu uczestniczyło na przykład 3800 osób (dla zobrazowania to jest bardzo duże badanie leku fazy trzeciej) a nie 38000 osób, to takich przypadków pewnie byłoby około 17, a gdyby włączyć 380 osób (liczba jak w przeciętnym badanie fazy trzeciej leku) to pewnie około 2 osoby miałyby kontakt z wirusem. Czy na podstawie oceny 2 przypadków można jakiekolwiek wnioski wyciągać? Można, ale tylko błędne. To tak jakby, zapytać na przykład prawnika jaki ma procent wygranych spraw w sadzie i otrzymamy odpowiedź, że 100%, czyli wynik imponujący, ale na pytanie, ile ich w życiu miał odpowie – 2, i nasze postrzeganie jego kompetencji/doświadczenia zmienia się natychmiastowo.
To jest główny powód, dla którego do badań szczepionek włączyć musimy bardzo dużą liczbę osób, aby wyciągnąć jakiekolwiek wnioski. Ale ma to jedną zaletę – mamy dane bezpieczeństwa związanego ze szczepieniem (i częściowo szczepionki) zebrane od bardzo dużej liczby osób.

Skąd się wzięła szczepionka RNA 

Szczepionka, którą szczepi się obecnie w Polsce, jest szczepionką w nowej technologii RNA. Mówi się, że nad tego typu szczepionkami RNA, jaka się pojawiła, pracowano długo, co najmniej kilkanaście, jak nie kilkadziesiąt lat. I to jest prawda. Tylko ważne jest też, ile czasu trwała praca przedkliniczna, a ile kliniczna, bo wiele leków, które wydawały się obiecujące w przedklinicznej fazie, nie znalazło potwierdzenia w badaniach klinicznych. Ile czasu trwały poszczególne etapy wie sama firma, ale trochę danych jest dostępnych publicznie.

Spojrzałem do amerykańskiej bazy danych clinicatrials.gov, która zawiera rejestr wszystkich badań, jakie są prowadzone z myślą o późniejszej rejestracji badanych leków/szczepionek w USA, czyli w praktyce wszystkich innowacyjnych. Pierwsze badanie kliniczne firmy BioNTech było w 2012 roku, osiem lat temu. Firma BioNTech prowadziła, prowadzi lub będzie (badanie zarejestrowane, ale jeszcze nie prowadzone) w sumie 27 badań. Większość na populacji kilkunastu/kilkudziesięciu osób.

Pierwsze badanie z technologią RNA trwało pomiędzy 2012 a 2015 rokiem – to pierwsze badanie BioNTech szczepionki RNA u ludzi. Była to też szczepionka RNA, ale stosowana u ludzi z zaawansowanym czerniakiem. Była to pierwsza faza, badanie „first in man”, robione na 29 uczestnikach. Firma wykonywała badania z RNA w innych wskazaniach choroby nowotworowej, na przykład w raku piersi (39 osób, w latach 2016-2020), w raku płuc (15 osób, od 2018 roku), raku pęcherza moczowego (55 osób 2018-2020), i kilka innych.
Z 27 badań 22 firmy BioNTech są w trakcie, nie zakończono ich jeszcze. Warto tu wspomnieć, że w tych badaniach, które się zakończyły, szczepionka pełniła zupełnie inną rolę, miała mobilizować układ immunologiczny do walki z komórkami nowotworowymi, czyli miała niejako funkcję „leku” a nie profilaktyki, i w badaniu brały udział osoby chore, czy to na czerniaka, raka piersi czy pęcherza moczowego.
Podaję linki do: badań klinicznych BioNTech

W przypadku badania profilaktyki przeciwko SARS-CoV-2 można powiedzieć, że z powodu presji czasu fazy 1, 2 i 3 prowadzone były jednocześnie. Gdy na małej grupie sprawdzono, że nie występują groźne powikłania, włączono do badania ponad 43 tys. osób, które otrzymały szczepionkę (a dokładnie połowa szczepionkę, a połowa placebo).

Ostatecznie w obserwacji i analizie skuteczności i bezpieczeństwa wzięło udział 38 tys. osób. Do badania szczepionki dobierani byli pacjenci w różnym wieku, w miarę zdrowi. Mediana wynosiła 55 lat, ale 43 % miało powyżej tego wieku, więc badania były robione i na młodych i na starszych osobach.

Jak długo trwało badanie nad szczepionką na koronawirusa

Badanie zaczęło się pod koniec kwietnia 2020 i cały czas trwa. Przedstawiony raport powstał na podstawie obserwacji, które trwały do października. Mediana obserwacji każdego pacjenta to 2 miesiące po drugiej dawce. Badanie jest przewidziane na 2 lata. A więc dotychczasowe obserwacje i wnioski są krótkie i częściowe.

W większości badań szczepionek obserwacja, w tym również czy nie wystąpią poważne powikłania po podaniu szczepionki trwa 6 miesięcy (w tym badaniu również, ale tych danych jeszcze nie mamy). Tyle jednak firma zdołała zrobić w tak krótkim czasie i na tej podstawie została uznana skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki.
Osoby, które brały udział w tym programie, przychodziły na badania, sprawdzano im poziom przeciwciał we krwi (stąd wiemy, że przez dwa miesiące utrzymują się na pewno, ale nie wiemy, ile dłużej, bo badania nie obejmowały dłuższego okresu) i inne parametry krwi. Robiono z nimi wywiad medyczny, badania, czy nie pojawiły się u nich jakieś choroby, a także oczywiście pod kątem, czy nie przeszły infekcji koronawirusa.

Link do raportu z badania SARS COV-2: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034577

Jak badano skuteczność szczepionki

Na 38 tys. badanych w tym czasie, czyli do początku października, u 170 osób (czyli ok. 0,5% obserwowanych) zdiagnozowano infekcję SAARS COV-2, z czego u 8 osób w grupie, której podano szczepionkę, a resztę w grupie, która otrzymała placebo.

To jest podstawą (czyli stosunek 8 osób które zachorowały, a były szczepione, do 170 wszystkich osób, które zachorowały) do podawania informacji o 95-procentowej skuteczności szczepionki, ale w tym konkretnym badaniu!!! Jednocześnie firma otwarcie informuje, że zebrane dane i ich interpretacja dają pewność, że na 99,99% szczepionka jest skuteczna w więcej niż 30 procentach.

Skąd ta rozbieżność 95% vs 30%?
Firma mówi: w naszym badaniu co prawda wyszła skuteczność 95-procentowa, ale gdy się dokona przełożenia statystycznego, wówczas można powiedzieć z całą pewnością, że szczepionka ma co najmniej 30% skuteczności (może mieć dużo więcej, ale te 30% to jest to, co firma może zagwarantować w oparciu o wyniki).
I to było podstawą rejestracji szczepionki, a nie 95% skuteczności (która to skuteczność może jeszcze wyjść, chociaż jest to wątpliwe, raczej będzie to pewnie około 80% albo mniej). Dodam, że nawet to pewne 30% skuteczności to nie są złe wyniki, jak na szczepionkę, która ma działanie profilaktyczne, jak na szereg zmiennych oraz jak na brak alternatywy.

Firma rozpoczynając badanie zakładała, że skuteczność 30% uda się udowodnić na 98,6% a udało się na 99,99%. Skąd więc taka rozbieżność między tym co wyszło w badaniu (95% skuteczności), a tym że szczepionka jest skuteczna na co najmniej 30%? To efekt skali, małej w badaniu, dużej w prawdziwym życiu zaszczepienia milionów. Przykład: Jak dwa razy rzucę monetą to może się zdarzyć, że orzeł wypadnie dwukrotnie, więc mogę powiedzieć, że w moim badaniu, polegającym na dwukrotnym rzuceniu monetą orzeł wypadł w 100%. I to będzie prawda. Ale nie mogę na tej podstawie powiedzieć, że jak rzucę monetą 1000 razy, to orzeł wypadnie w 100%, zresztą każdy odruchowo powie, że to niemożliwe, raczej pomyślimy, że wypadnie w okolicy 50% przypadków . Żeby wykazać, że przy 1000 rzutach w 100% wypadł orzeł musiałbym 1000 razy z rzędu wyrzucić orła.

Szczepionka RNA oraz idea szczepień

Idea szczepień polega na tym, że wprowadzamy do organizmu coś sztucznego, uszkodzoną bakterię lub wirusa, który zawiera na tyle charakterystyczny element, że spowoduje reakcję immunologiczną, ale jednocześnie nie będzie on chorobotwórczy .
Obecna szczepionka na koronawirusa jest inna, i to wywołuje kontrowersje. Nie wstrzykujemy fragmentu wirusa, ale fragment RNA otoczony błoną lipidową. Ma on za zadanie wniknąć do komórek, które mają wytworzyć fragment białkowy tego wirusa (białko spike), które to spowoduje reakcję immunologiczną. Jest to bardziej wyrafinowana technologia, nie stosowana powszechnie wcześniej, bo nie podajemy do organizmu białka, tylko komórka sama go wytwarza. Naukowcy twierdzą, że to bezpieczniejsze, bo „czystsze”, ale część ma pewne wątpliwości, czy mamy wystarczającą kontrolę nad tym co się w komórce zadzieje.

Szczepienia a etyka, czy można zmusić ludzi do zaszczepienia się?

Badanie nad aktualną szczepionką prowadzone było trochę na skróty. Pamiętajmy, że szczepionka nie jest lekiem. Szczepienie jest działaniem profilaktycznym, zapobiegawczym, a nie leczeniem. Risk-benefit ratio jest zupełnie inny niż w przypadku osoby, która ma np. raka trzustki, śmiertelnego w 90 procentach, i dowiaduje się, że może wziąć eksperymentalny lek, z dużą szansą, że zadziała.
Wiadomo, że koronawirus nie ma takiej śmiertelności. Mamy epidemię wirusową, która łatwo się roznosi. Jeśli wirus trafi na osobę wrażliwą, może być dla niej bardzo groźny, ale nie do końca wiemy, kto jest osobą wrażliwą, chociaż pewne trendy są wyraźne (np. rasa, choroby cywilizacyjne). Kogo i jak więc szczepić? I czy można zmusić wszystkich ludzi do szczepienia, skoro według statystyk większość przechodzi koronawirusa bezobjawowo lub skąpoobjawowo?
Zróbmy eksperyment myślowy. Wchodzimy z 500 osobami do sali kinowej, na której jest koronawirus i słyszymy: „100 z was będzie miało ciężki przebieg choroby, być może nawet 10 osób umrze, kilkanaście wyląduje w szpitalu. Ale mamy dla was szczepionkę, ona jest bezpieczna i skuteczna, chociaż nie stuprocentowo. Możecie się wszyscy zaszczepić, możecie się zaszczepić, jeśli jesteście wrażliwi (np. otyli, chorzy, itp), możecie się nie szczepić, bo uważacie, że będziecie w grupie 400 osób, co nie zachoruje, ale wtedy narażacie na ryzyko inne osoby, będące w tej grupie 100 wrażliwych.”
Jaką decyzję podejmiecie?

Dla wielu osób nie ma wątpliwości, że trzeba się zaszczepić z pobudek zarówno zadbania o własną profilaktykę, jak i prospołecznych. Ale tyle samo osób powie, że nie chce dopuszczać się niepotrzebnej ingerencji w swój organizm. Jaka postawa jest właściwa? Nie znam odpowiedzi na to pytanie.

Nie można na pewno lekceważyć wątpliwości ludzi, którzy nie chcą się szczepić. I nie mówię tu o żadnych teoriach spiskowych, czipach i ciałach obcych, które internet chętnie rozsiewa.
Dostając szczepionkę, otrzymujesz coś innowacyjnego, modulującego nasz układ immunologiczny. Jednocześnie nie jest to coś całkowicie obojętne dla organizmu. To, czego ludzie obawiają się w długofalowym wymiarze to choroby autoimmunologiczne. Organizm jest tak skomplikowanym ekosystemem, że naruszając jakiś element możemy spowodować zaburzenie równowagi. Jeśli jednak po jakimś czasie nastąpi wzrost przypadków choroby Hashimoto czy astmy, trudno będzie to powiązać bezpośrednio ze szczepieniami, i słusznie. Bo tego nie da się powiązać, ale ciężko też cokolwiek wykluczyć. Na pewno wiemy, że reakcje, które w nim zachodzą są nie do przewidzenia na tym etapie naszej wiedzy biologiczno-medycznej o szczepionce. Dlatego za każdym razem trzeba brać pod uwagę ryzyko względem korzyści, indywidualnie, dla nas samych. I to nie tylko w kontekście szczepionki przeciw SARS CoV-2, ale w ogóle niepotrzebnej lekomanii (dotyczy to bardzo choćby niepotrzebnego brania leków dostępnych bez recepty na lekki ból głowy na przykład).

Na co się szczepię

Kiedy w ubiegłym roku jechałem do Afryki, wziąłem aż 5 szczepionek, nie tylko obowiązkową na żółtą febrę, ale też dur brzuszny, błonicę, tężec, krztusiec. Jestem zaszczepiony także na WZWB, bo jestem w grupie ryzyka, mogę się mimo uważności ukłuć igłą, którą wykonuję zabieg pacjentowi, i jeśli on będzie miał WZWB to ja też się zakażę. Biorąc pod uwagę to, że zabiegów robię dużo i że na WZWB nie ma leczenia (czyli w razie choroby moja wątroba będzie ulegała stopniowemu niszczeniu), analiza korzyść-ryzyko przemawia na rzecz regularnego szczepienia się.
Jak to wygląda przy koronawirusie? Szansa, że będę miał z nim kontakt jest bardzo duża, ale że przejdą go ciężko – mała. Przy czym oczywiście nie mam żadnej gwarancji, że go przejdę lekko, co więcej, że nie umrę, pomimo mojego przeświadczenia, że prowadzę na tyle zdrowy tryb życia i nie jestem obciążony poważnymi chorobami, gdyż wirus ten wymyka się logice wiedzy medycznej i są osoby zdrowe, które bardzo ciężko przeszły COVID, albo schorowane, które przeszły go lekko.
Gdyby spojrzeć wyłącznie na statystyki zgonów ludzi w młodym wieku, to śmiertelność z powodu wirusa u osób do lat 30 (to nie moja grupa wiekowa 😊) jest tak niska, że statystyczne pomijalna. Czy zatem zmuszać do szczepienia osoby z niskiej grupy ryzyka? To jest pytanie z rodzaju: co jest ważniejsze wolność jednostki czy dobro społeczeństwa? Starsza osoba, albo otyła, albo z nadciśnieniem, boi się, bo dla niej wirus może być śmiertelny. Młodsza powie, dlaczego mam ryzykować ciągłą (bo prawdopodobnie zaszczepienie się raz na całe życie nie wystarczy) ingerencję w organizm w sytuacji, gdy nie jest mi to niezbędne, a producent szczepionki, ani nikt inny, nie ponosi realnie odpowiedzialności za ewentualne konsekwencje – co jest normalne na tym etapie, kiedy mamy prawie że stan wojny (pandemii), i producent robi co jest w stanie, żeby zbadać szczepionkę, ale jest presją czasu, więc wszystkiego nie jest w stanie zrobić.

Gdyby istniał przekaz: szczepimy się wszyscy dla dobra społeczeństwa, ale jednocześnie w przypadku jakichkolwiek skutków ubocznych gwarantujemy ci pełną opiekę, rekompensatę, itp. wówczas byłoby to uczciwsze postawienie sprawy.

Jak długo utrzymają się przeciwciała po szczepieniu?

Raport z badań nad szczepionką jest dostępny i przekazuje się w nim prawdziwe dane z badania. Ale otwarcie też mówi o ograniczeniach badania, to czego nie stwierdzono, albo jeszcze nie stwierdzono (bo badanie trwa). Dotyczy to między innymi faktu utrzymywania się przeciwciał. Jeszcze parę miesięcy temu mówiło się w mediach o tym, że wygląda na to, że przeciwciała po zachorowaniu na COVID-19 utrzymują się tylko kilka miesięcy. W raporcie z badania BioNTech nie ma informacji na temat tego, jak długo po szczepieniu będą obecne w organizmie przeciwciała. I to jest oczywiste, bo przecież za krótko trwa badanie, żeby powiedzieć, czy przeciwciała będą się utrzymywać pół roku, rok, czy więcej. Może będą krótko, może długo. Jeśli jednak mamy trzymać się tej wcześniej powszechnie rozpowszechnianej narracji, że przeciwciała są krótko (w mediach było to bardzo nagłaśniana, ja przyznaję się tego akurat nie analizowałem, jakie dane są na ten temat dostępne), to trzeba otwarcie teraz też mówić, że szczepionka może zabezpieczać na krótko, więc taką szczepionkę może trzeba będzie brać co rok, żeby utrzymywać wysoki poziom przeciwciał. Dobrze, żeby to wiedziały szczególnie młode osoby z grupy niskiego ryzyka, które decyzję o szczepieniu mogą podejmować z racji odpowiedzialności społecznej za 20% wrażliwych. Bo każdy, kto decyduje o swoim zdrowiu i interwencji w nie powinien otrzymać obiektywny i kompletny zestaw informacji, żeby móc wyważyć za i przeciw.

Odporność stadna i szczepienia osób, które przeszły COVID-19

To są kolejne tematy, które są niby opisywany w mediach, a jednocześnie bardzo pobieżnie i powierzchownie. Ja nie wiem, ile procent społeczeństwa powinno być zaszczepione dla uzyskania odporności stadnej. To zależy od różnych czynników, między innymi zakaźności wirusa, utrzymywania się odporności osobniczej, mutacji wirusa i skuteczności szczepionki.
Ale jeszcze niedawno, latem, mówiono, że Szwecja poszła złą drogą, nie stosując dużych ograniczeń i stawiając na odporność stadną, bo ją ciężko uzyskać, albo będzie okupiona dużymi kosztami (zgonami, powikłaniami). Drugi argument w przypadku szczepionki odpada, ale pierwszy pozostaje w mocy. Tylko teraz mówi się nam, że musimy wyszczepić 70% społeczeństwa, żeby tę odporność uzyskać. To jest pewna niekonsekwencja w przekazie, bo prawda jest chyba taka, że po prostu nie wiemy czy uzyskamy odporność stadną, i jaki poziom wyszczepienia jest do tego potrzebny. Dlaczego? Bo wirusy typu RNA relatywnie łatwo mutują, a to znacznie utrudnia uzyskanie odporności stadnej, choć nie jest to niemożliwe.

70%, o których mówi epidemiologia, dotyczy ludzi dorosłych, od 18 roku życia, czyli chodzi o 21 milionów Polaków (55% Polaków w ogóle, licząc z dziećmi). Logistycznie jest to bardzo trudne. Sytuację komplikuje fakt, że trzeba to by zrobić w ciągu najdłużej pół roku, bo jeśli założymy, że szczepienie zabezpiecza na 8-10 miesięcy (tego nie wiemy), to przy powolnym procesie szczepienia, jak ostatni będą zaszczepianie to pierwsi już stracą odporność, i nie osiągniemy tych 70% przez niewydolność systemu szczepień. Oczywiście jak zaszczepimy nawet 30% to już efekt będzie odczuwalny. Ale to co jest najważniejsze, to zaszczepienie nawet tylko 20%, ale tych wrażliwych, czyli osób starszych, schorowanych, z grup ryzyka. Bo dla nich risk benefit ratio jest zdecydowanie na korzyść szczepienia się. I być może taka strategia jest najsensowniejsza. O ile wirus nie zmutuje, ale to jest losowe zjawisko, i nie ma sensu na ten moment tym się zajmować.

Kolejna sprawa to szczepienie osób, które przeszły COVID-19, bez weryfikacji czy mają przeciwciała i w jakiej ilości. Z punktu widzenia logistyki i kosztów to jest łatwiejsze (swoją drogą ciekawostką jest fakt, że oznaczenie poziomu przeciwciał jest droższe niż szczepionka), ale czy do końca etyczne?

Po co immunizować kogoś, kto ma wysoki poziom przeciwciał? Ostatnio słyszałem w mediach wypowiedź, żeby szczepić wszystkich, ozdrowieńców też, bo nikomu nie zaszkodzi, jak będzie mieć więcej przeciwciał. Moim zdaniem takie podejście jest nieetyczne, trochę jakby analogicznie komuś z cukrzycą dać sporą dawkę insuliny, bez diagnostyki, pomiarów cukru, analizy diety, bo przecież im więcej damy, tym bardziej spadnie cukier. Oczywiście skala porównania jest trochę przejaskrawiona (bo za dużo insuliny może doprowadzić do zgonu, nadmiar przeciwciał nie), ale tok myślenia jest niebezpieczny. W medycynie od zawsze kluczową zasadą jest, że stosujemy minimalną, skuteczną dawkę. Więc jak ktoś ma przeciwciała, to jaki jest cel jego szczepienia?

Podsumowanie tego (nie planowo) bardzo długiego artykułu

Temat szczepionek na SARS CoV-2 jest gorący i emocjonalny. Burzliwe dyskusje przeciwników i zwolenników nie łagodzą dyskusji, a wręcz ją podsycają i radykalizują. Bardzo dużo informacji w przestrzeni publicznej jest nieprecyzyjna albo zmanipulowana. Na pewno mamy kilka grup interesów, bo inaczej będą myśleć osoby starsze, czy schorowane, inaczej młode, zdrowe, inaczej rządzący. Dalego merytoryczna dyskusja jest najważniejsza, przedstawianie faktów, a nie spekulacji i podsycania strachu, czy emocji (co niestety wszystkie strony trochę czynią), bo przeciętny człowiek naprawdę nie ma pojęcia, wiedzy, i gubi się w tym wszystkim co raz bardziej.

– w kontekście bezpieczeństwa z badań wynika, że w perspektywie mediany 2 miesięcy szczepionka nie powoduje poważnych działań niepożądanych
– w kontekście skuteczności z badań wynika, że szczepiona BioNTech na pewno jest przynajmniej w 30% skuteczna.
– w kontekście długoterminowych powikłań związanych ze szczepionką nie można powiedzieć że są, jak i że ich nie na. Bo tyle czasu nie upłynęło, żeby można to ocenić.
– nie wiadomo na dziś, jak długo utrzymują się przeciwciała, czyli w praktyce, co ile miesięcy/lat trzeba byłoby się szczepić, żeby utrzymać odporność na koronawirusa
– nie wiadomo, czy i w jaki kierunku pójdą mutacje wirusa, trzeba mieć na uwadze, że wirus może zmutować i przestanie być wrażliwy na tę szczepionkę, tak jak to się dzieje z grypą – ale tu koncerny farmaceutyczne są w stanie dość szybko wyprodukować szczepionkę skuteczną na nową mutację
– dla osób z grup ryzyka, czyli starszych, schorowanych, otyłych, itd., risk-benefit ratio sugeruje, żeby się szczepili jak tylko to możliwe
– każdy powinien oprzeć decyzję o tym, czy się szczepić czy nie, na podstawie rzetelnych, merytorycznych informacji, a nie półprawd, niedopowiedzeń, czy stronniczych interpretacji
– każdy powinien sam zrobić sobie rachunek sumienia i zdecydować jak postąpić
– szczepionka jest na ten moment jedynym narzędziem, które posiadamy jako ludzkość, które wspomaga nas systemowo w ochronie przed rozprzestrzenianiem się SARS CoV-2 i rozwojem choroby COVID-19