Przebarwienia

Przebarwienie jest to miejscowe i długotrwałe nagromadzenia nadmiaru barwnika, będące efektem samoobrony organizmu przed szkodliwymi bodźcami. Samo słońce nie powoduje trwałych przebarwień (z wyjątkiem starczych i piegów), jest jedynie „katalizatorem”, podczas gdy ich pierwotną przyczyną jest coś innego, np. hormony, leki lub uraz. W skórze nie wystawionej na działanie dodatkowych, szkodliwych czynników nie ma przebarwień, natomiast pod wpływem słońca pojawia się opalenizna (można ją nazwać przebarwieniem krótkotrwałym lub przejściowym). Nie wiemy jak na razie, dlaczego inne przebarwienia nie znikają tak, jak opalenizna.

Rodzaje przebarwień

Przebarwienia to trudny i złożony problem do wyleczenia (celowo nie piszę „usunięcia”, bo zgodnie z moimi doświadczeniami jest to bardziej proces leczniczy), między innymi dlatego, że nie ma jednego tylko typu przebarwień.
Można je podzielić następująco:
1. Pourazowe, powstające po zabiegach, które uszkadzają skórę (np. po zabiegach kosmetycznych i medycyny estetycznej – laserowych, mikrodermabrazji, pilingach – oraz zabiegach chirurgicznych)
2. Posłoneczne, czyli starcze (tzw. soczewicowate), które powstają stopniowo, z wiekiem wskutek regularnego oddziaływania słońca na skórę
3. Hormonalne, np. melasma, która powstaje u kobiet w ciąży lub pod wpływem hormonów czy antykoncepcji
4. Jako skutek uboczny niektórych chorób np. choroby Adisona
5. Po lekach (np. niektórych antybiotykach czy lekach psychotropowych)

Zwracam uwagę, że cały czas mówimy o przebarwieniach, a nie o znamionach barwnikowych, bo różnica jest zasadnicza (nie usuwa się ich metodami medycyny estetycznej a chirurgicznie).

Barwnik odpowiedzialny za przebarwienia to melanina, wytwarzana w naskórku przez melanocyty. Melanina może niejako wędrować w obrębie skóry, może być wydalona z komórek, przekazana innym komórkom, ale może też pozostać w naskórku lub przemieścić się do skóry właściwej. Może być więc położony płytko lub głęboko. Produkcja barwnika jest dynamicznym, ciągłym procesem, trwającym przez całe życie, nawet u niemowlęcia, które nigdy nie widziało słońca. W trakcie zabiegów na przebarwienia idealnie usuwamy głównie barwnik, a prawie nie usuwamy produkujących go melanocytów (to nie byłoby wskazane ze względu na ryzyko powstania na skórze białych plam czyli odbarwień). Chodzi nam tylko o sprawienie, aby melanocyty produkowały tylko tyle barwnika, ile trzeba, ingerujemy więc w ten dynamiczny proces w taki sposób, aby zachować równowagę i tylko niejako przesunąć punkt równowagi. Problem w tym, że skóra niejako ma pamięć (nie do końca znany jest jej mechanizm) – lubi „pamiętać”, że gdzieś było więcej barwnika i dąży do przywrócenia pierwotnego stanu. Trzeba więc działać w taki sposób, aby oduczyć skórę nawyku przywracania barwika. To powód, dla którego terapia związana z usuwaniem wielu typów przebarwień jest skomplikowana i długotrwała.

Podstawą leczenia jest dobra diagnoza, sprawdzenie nie tylko, gdzie przebarwienia są umiejscowione (co wcale nie jest takie proste, bo nawet specjalistyczne lampy nie są dość precyzyjne, no i mają zasadniczy brak – nie pokazują grubości przebarwienia), ale też, jak skóra reaguje na zabiegi. Warto też przeanalizować cały proces pojawiania się przebarwień u pacjenta, określić, kiedy się nasilają, jakie mają tendencje, itd. Bez tak wnikliwej wiedzy i przygotowania nie da się przebarwień skutecznie usunąć. Niestety, na ogół na podstawie oględzin nie da się określić, czy przebarwienie jest płytko czy głęboko. Ja sam mam już tak duże doświadczenie, że przy odpowiednim oświetleniu umiem z dużym prawdopodobieństwem określić, z jakim przebarwieniem mam do czynienia, jednak czasem nie mam pewności, czy to jeszcze naskórek, czy już skora właściwa, czy przebarwienie jest grube czy cienkie.

Już to co napisałem (z konieczności w uproszczeniu) pokazuje, jak skomplikowane są przebarwienia i proces ich leczenia. Najprościej usunąć przebarwienia starcze oraz piegi. Wszystkie pozostałe są już bardziej skomplikowane z tym, że usuwanie przebarwień z twarzy jest generalnie trudniejsze niż z innych miejsc, jak dekolt, plecy czy dłonie, a przebarwień pozapalnych (po lekach, chorobach czy urazach) dodatkowo utrudnione, bez względu na miejsce ich występowania, co wynika z ich głębokości umiejscowienia. Płytkie przebarwienie pourazowe, np. od poparzenia wodą, samo zniknie po 3-6 miesiącach, również przebarwienie w naskórku zazwyczaj zaniknie po jakimś czasie, ale położone na granicy naskórka i skóry właściwej już nie, tak samo jak w skórze właściwej.

Metody leczenia przebarwień (przegląd)

Nie ma na nie jednej metody leczenia przebarwień, jednego narzędzia, ani też jednego uniwersalnego ustawienia sprzętu. Dostępne metody można podzielić na agresywne i nieagresywne. Wadą metod agresywnych jest to, że są dobre tylko na płytkie i proste przebarwienia, po zabiegu pacjent nie wygląda najlepiej, wątpliwa jest trwałość ich efektów, a także, że same mogą powodować przebarwienia.

1. Laser bromkowo-miedziowy

Bezkonkurencyjny, działa na przebarwienia każdego typu, łatwe i trudne, a to dzięki temu, że dysponuje dwiema długościami fali, emituje światło zielone (najlepiej pochłaniane przez komórki barwnikowe) i dodatkowo światło żółte (pochłaniane przez kolor czerwony, więc jest niezastąpiony przy przebarwieniach hormonalnych typu naczyniowego).W praktyce jest niezastąpiony przy melasmie. Daje też najmniejsze ryzyko nawrotów. Dla mnie zdecydowanie numer jeden w leczeniu przebarwień.

2. Pilingi

Są wśród nich pilingi agresywne, np. cosmelan. Doświadczenia moje i moich pacjentek wskazują, że jest on skuteczny, ale jedynie przy przebarwieniach płytkich. Na głębokie, hormonalne, polekowe czy pourazowe nie polecam. Terapia cosmelanem, podzielona zawsze na etap gabinetowy i etap kuracji domowej, trwa długo i jest uciążliwa. Wadą pilingów jest częste nawracanie przebarwienia, i jeśli po nawrocie leczyć je tą samą metodą, to efektywność znacznie spada, a już przy trzecim nawrocie metoda okazuje się bezsilna. Cosmelan może być skutecznie stosowany na płytkie, stabilne przebarwienia. Jeśli jednak ktoś się decyduje na zabieg cosmelanem, to po nawrocie powinien się rozejrzeć za inną metodą. Metodą, którą bardzo odradzam, jest kwas TCA. Kiedyś nie było innych metod na przebarwienia, więc rozumiem, że go stosowano, ale dziś stosowanie metody, w której ok. 30 proc. zabiegów powoduje powikłania w postaci nowych przebarwień lub odbarwień skóry, jest bezsensowne.

3. Laser Q-switch

Jest to laser w wyboru na przebarwienia posłoneczne w rodzaju piegów i plam starczych. Mimo więc, że będę jeszcze pisał niżej o innych metodach na te najprostsze z przebarwień, to i tak laser Q-switch jest najlepszy – głęboko penetruje, daje najmniejsze powikłania (czyli np. najmniejsze ryzyko przebarwień pourazowych), jest najmniej bolesny i najlepiej się po nim goją uszkodzenia skóry (choć generalnie po wszystkich mocnych zabiegach ślad jest długo widoczny). Minusem tego lasera jest mała plamka zabiegowa, więc nie jest wygodny do usuwania rozległych plam. Umiejętnie stosowany wspomaga i przyspiesza terapia przebarwień typu melasma. Q-switch jest też laserem z wyboru na przebarwienia pozapalne, tyle tylko, że stosuje się inny jest tryb leczenia niż przy przebarwieniach posłonecznych. Należy jedynie pamiętać, że w przypadku laserów typu Q-switch kluczem to sukcesu jest nie tylko odpowiednie jego stosowanie ale też jakość sprzętu. Dobrej jakości lasery Q-switch są drogie i dostępne w niewielu miejscach, a te o niższej cenie technologicznie są słabe i zamiast usunąć przebarwienia mogą wręcz spowodować ich nasilenie. Wynika to z faktu, że technologia Q-switch jest skomplikowana i przez to droga, wiele firm oszczędzając produkuje słabszy sprzęt, w zamyśle dedykowany do usuwania tatuaży nie przebarwień (chociaż i w przypadku tatuaży różnica w skuteczności i bezpieczeństwie pomiędzy dobrym a słabszym sprzętem jest znaczna)

4. IPL

To dobra metoda, kiedy w grę wchodzą małe posłoneczne piegi, przebarwienia posłoneczne na dłoniach, plecach, biuście, klatce piersiowej, lub przebarwienia starcze, ale jeśli się okaże, że piegi zalegają głębiej, wówczas okaże się nieskuteczny. Ze względu na dużą końcówkę, dzięki której zabieg wykonuje się szybciej i wygodniej, niż np. laserem, stosuje się go w szczególności na dekolt i plecy. Na rynku można też spotkać urządzenia VPL i BBL, przedstawiane jako super nowości, ale są to zwykłe urządzenia IPL, tyle że w nowym, marketingowym ubraniu.

5. Laser frakcyjny

Usuwa przebarwienia, bo… usuwa wszystko, jednak jego stosowanie z punktu widzenia etyki jest problematyczne, bo leczony nim pacjent zwykle wraca z kolejnymi przebarwieniami, często poważniejszymi. Owszem, można go stosować do usuwania przebarwień starczych na rękach, ale już na twarzy odradzam. Zresztą, nawet stosując te metodę na dłonie trzeba pamiętać o frakcyjności tego lasera, czyli o tym, że dziurkuje on skórę, a więc jednorazowo nie usuwa barwnika w całości, a tylko ok. 30 proc., czyli usuniemy maksymalnie 30% przebarwienia. Długoterminowo nie jest to dobra metoda, bo szczególnie przebarwienia hormonalne, pourazowe i po lekach wracają ze zdwojona siłą.

6. Lasery do depilacji

Zdarza się, że niektóre gabinety informują, że usuwają przebarwienia tymi właśnie laserami. Nie polecam. W teorii jest to wprawdzie możliwe i rzeczywiście, w depilacji też chodzi o usunięcie barwnika, tyle że nie ze skóry, ale z mieszka włosowego, jednak przebarwienie w skórze ma zazwyczaj mniejsze zagęszczenie melaniny, a laser do depilacji jest mniej selektywny, dlatego lasery wykorzystywane do usuwania włosów nie są raczej stosowane na przebarwienia. Można by je ewentualnie stosować, bardzo starannie dopasowując parametry, przy przebarwieniach pourazowych, które są głębokie, a laser do depilacji działa głęboko.

7. Preparaty i kremy

Mogą być stosowane, ale bardziej jako metody wspomagające. Najpopularniejszy jest hydrochinon, przy czym ten dopuszczalny do obrotu w UE ma stężenie 2 proc. – trochę mało, aby osiągnąć dobry efekt, dlatego łączy się go retinolem. Trzeba przyznać, że połączone nawet dość mocno penetrują skórę, ale mimo wszystko ją podrażniają, więc istnieje ryzyko powstania przebarwień pozapalnych. Z kolei bardziej stężony hydrochinion nie potrzebuje wspomagaczy typu retinol, i jest skuteczny w usuwaniu przebarwień, ale niestety przy okazji zabija komórki barwnikowe, więc w dłuższej perspektywie pojawia się powikłanie w postaci szarej skóry (ochronoza). Po prostu, jeśli zabijemy za dużo komórek barwnikowych, reszta nie będzie produkowała wystarczająco dużo barwnika, by utrzymać normalny kolor skóry, i skóra zszarzeje. To mankament, którego nie da się już usunąć.

Usunięcie przebarwienia, a SKUTECZNE, czyli trwałe, jego usunięcie, to nie to samo. Zarówno rynek medycyny estetycznej jak i reklama manipulują informacją, wprowadzając potencjalnych pacjentów w błąd. Owszem, można bardzo szybko usunąć przebarwienie – skóra zejdzie razem z nim i po problemie, obiecany efekt jest. Tyle tylko, że po dwóch miesiącach wyjdzie w tym samym miejscu nowe. Gabinet będzie się reklamował, że jest skuteczny, i to będzie prawda, tylko jaka to skuteczność w długotrwałej perspektywie? Żadna. Dla mnie o skuteczności można mówić wtedy, gdy pierwsze słońce nie wyindukuje przebarwienia, a więc jeśli np. po pół roku przebarwienie nie wróci, to znaczy że terapia się powiodła. Trzeba oczywiście wziąć poprawkę na dodatkowe czynniki, bo jeśli jakiś czas po leczeniu pacjentka zajdzie w ciążę lub zacznie zażywać tabletki antykoncepcyjne, to z z dużym prawdopodobieństwem pojawią się nowe.

Jak usunąć melasę

Jak już pisałem, poza przebarwieniami posłonecznymi i bardzo płytkimi, każde inne jest skomplikowane do leczenia, szczególnie na twarzy, przy czym bardziej u kobiet niż u mężczyzn. A zdecydowanie najwięcej problemów przysparza melasma. Po źle wykonanym zabiegu prawdopodobieństwo jej nawrotu w ciągu roku wynosi 70-80 proc. U mnie statystyki są odwrotne – ryzyko nawrotu po zabiegu wynosi 20-30 proc. Można oczywiście powiedzieć, że to ciągle dużo. Ale to zależy, jak na to spojrzeć. Zgoda, dla kogoś, kto pierwszy raz idzie z melasmą do gabinetu, ta statystyka może się wydawać zniechęcająca, ale dla osoby, która przeszła już przez wszystkie gabinety i nadal ma problem, daje to nadzieję na rozwiązanie go.
Usuwanie melasmy wymaga czasu, jeśli dążymy do uzyskania trwałego efektu. Na podstawie badań naukowych oraz własnych obserwacji wypracowałem metodę jej usuwania, w której łączę Q-switch (o odpowiednio dobranych parametrach, innych niż na przebarwienia pozapalne czy posłoneczne) i laser bromkowo-miedziowy. Czasem  pacjenci – ci którzy wiedzą, że na przebarwienia stosuję laser bromkowo-miedziowy – dziwią się, że zaczynam terapię od Q-switch’a, a dopiero potem wprowadzam to podstawowe narzędzie, ale tak właśnie robię/skraca to czas terapii, to metoda opracowana w oparciu o obserwacje z zabiegu na zabieg.

Pacjenci po długich terapiach na przebarwienia rzadko do mnie wracają. Czasem przyjdą z nowym, powstałym w innym miejscu, co z jednej strony potwierdza skuteczność wcześniejszej terapii, a z drugiej upewnia mnie w przekonaniu, że nadal są narażeni na czynniki, działające negatywnie i wywołujące kolejne przebarwienia.
Pisałem już kiedyś już o pacjentce, której usuwałem przebarwienie pourazowe, i po pięciu zabiegach, które dały bardzo dobre wyniki, coś nas podkusiło, aby za obopólną zgodą kolejny zabieg zrobić mocniej, i to była zła decyzja – wróciły wcześniejsze przebarwienia, i całą drogę musieliśmy przejść od nowa. I na tym polega sztuka – jak jest za słabo, to nie ma efektu, a jak za mocno, to efekt może być odwrotny. Trudno też, stawiając diagnozę, oszacować liczbę zabiegów, jakie będą konieczne. Przy trudniejszych przypadkach można z pewnym przybliżeniem mówić o co najmniej pięciu, choć moja rekordzistka miała ich osiemnaście. Zdarzają się naprawdę trudne przypadki, na przykład u jednej z moich pacjentek, mimo stosowania różnych metod, przebarwienie nie ustąpiło ani trochę. U innej na początku szło słabo, ale po dłuższej przerwie pacjentka wróciła do mnie i okazało się, że po wznowieniu terapii efekty widoczne były znacznie szybciej niż uprzednio. Nauczony takim doświadczeniem, gdy mam podobną sytuację, dzielę terapię na dwa etapy, z dłuższą przerwą miedzy nimi. Czasem znów przebarwienie schodzi ładnie, a potem efekty zatrzymują się – a nie każdego satysfakcjonuje różnica rzędu 40-50 proc. Praktyka pokazuje mi, że większość pacjentów zadowala zmiana rzędu 70 proc. w stosunku do stanu początkowego.