Podawać czy nie podawać, oto jest pytanie

Bardzo często drobna decyzja może przekształcić życie w dramat. Gdybym miał pisać sztuki teatralne na podstawie tego, co dzieje się u mnie w gabinecie, gdy pojawia się pacjent z powikłaniem, to czasem byłaby to farsa, a czasem dramat. Często z twistem, gdy od jednej decyzji zależy, czy… pacjent przeżyje

Zawiązanie akcji

W ostatnim dramacie wystąpiła pacjentka, kosmetyczka, która wykonała jej zabieg i ja – lekarz, do którego przyszły obie panie po pomoc.
Kosmetyczka czuła się odpowiedzialna za stan pacjentki i nie chowała głowy w piasek, co bardzo dobrze o niej świadczy, bo spotykam się w różnymi postawami.

Powikłanie związane było z podaniem kwasu hialuronowego w twarz. Podany preparat był produktem średniej klasy (czyli nie najgorszym) i został wstrzyknięty całkiem dobrze. Teoretycznie nie powinno być powikłania. To że się pojawiło było prawdopodobnie efektem złej tolerancji kwasu przez organizm, co też może się zdarzyć. Dwa tygodnie po podaniu kwasu zrobiły się spore grudy i twarz zaczęła puchnąć.

Zdecydowanie pacjentka miała pecha, bo był to jej pierwszy zabieg medycyny estetycznej. Panie opisały szczegółowo przebieg zabiegu. Co do kwalifikacji medycznej (aczkolwiek nie wiem, czy była taka przeprowadzona przed zabiegiem) to określiłbym ją jako graniczną. To znaczy, że w wywiadzie medycznym, który ja zrobiłem, otrzymałem informacje, które mogły sugerować, że istnieje ryzyko powikłana, związane z chorobą autoimmunologiczną, aczkolwiek nie na tyle duże, żeby je potraktować jako bezwzględną przeszkodę, wiele osób nie zgłębia tego tematu dalej, tylko podaje kwas hialuronowy w takich sytuacjach.
Wspomniałem na plus, że kosmetyczka poczuła się odpowiedzialna za sprawę, więc nie o krytykę tej konkretnej osoby w moim tekście chodzi, ale o pokazanie systemu, w którym zbyt lekko podchodzi się do zabiegów zagrażających życiu oraz zbyt standardowo reaguje na powikłania. Z jakiego powodu? Po prostu z niewiedzy, który to przekłada się na brak wyobraźni i bezrefleksyjną łatwość podejmowania decyzji.

Bo z mojej rozmowy z oboma paniami wyniknęły dwie rzeczy; pierwsza, że bardziej merytorycznie o powikłaniu dało się rozmawiać z pacjentką niż kosmetyczką, druga – ujawnił się automatyzm wąskiego, ograniczonego, jednostronnego i życzeniowego myślenia kosmetyczki (trochę w różowych okularach, w stylu „nie jest tak źle, to nie jest poważny problem, wszystko będzie dobrze”) i gdyby pacjentka jej posłuchała, mogłoby to naprawdę doprowadzić to do tragedii. Dlaczego? Wyjaśniam to w dalszej części tekstu.

Akcja i punkt kulminacyjny

Mamy powikłanie i co dalej? Najczęściej w przypadku powikłań po kwasie hialuronowym najlepszym rozwiązaniem jest rozpuszczenie kwasu hialuronidazą w gabinecie – to jest powszechnie znana wiedza. Chyba że takie rozwiązanie okazuje się najgorszym z możliwych. Zaznaczam jeszcze raz, że zła tolerancja na kwas hialuronowy może się zdarzyć, i nie jest to zasadniczo trudne powikłanie w zarządzaniu, ale… nie w tym konkretnym przypadku, tej pacjentki.
Kontynuujmy narrację. Kosmetyczka przyszła z pacjentką do mnie z postulatem, aby podać hialuronidazę. Czyli z konkretnym planem działania. Ale, jak wspomniałem wcześniej, i jak od lat powtarzam, automatyzm myślenia w przypadku pracy z organizmem żywym może doprowadzić do tragedii. Trzeba zebrać pełnię i informacji, mieć „wsad merytoryczny” w głowie, przeanalizować informacje z użyciem „wsadu”, zrobić plan działania. I tak właśnie zrobiłem. Nie sugerując się tym, po co przyszła pacjentka, rozwiązaniem, jakie sugerowała kosmetyczka, zacząłem pytać pacjentkę o różne rzeczy.

I… w czasie rozmowy ze mną pacjentka powiedziała nagle, że jest uczulona na jad os.

Didaskalia

W tym miejscu potrzebne są didaskalia. Dodam więc dla niewtajemniczonych, że w przypadku uczulenia na ugryzienie przez osę, jest spore ryzyko, że po podaniu hialuronidazy może wystąpić mocna reakcja alergiczna, łącznie ze wstrząsem anafilaktycznym, który może doprowadzić do śmierci.

Chyba najbardziej medialnym takim zdarzeniem była śmierć polskiej aktorki Ewy Sałackiej w 2006 roku, o ile pamiętam po ugryzieniu przez osę w policzek w czasie grilla na działce.

Lekarze podający hialuronidazę są na to oczywiście przygotowani. I co ważne to przygotowanie składa się z 2 elementów – wiedzy/przygotowania teoretycznego oraz praktycznego, czyli umiejętności „działania kryzysowego” w przypadku zagrożenia życia. I jest to jeden z powodów, dla którego ze względów etycznych, nie powinna podawać hialuronidazy kosmetyczka. W niektórych krajach jest to prawnie uregulowane (zakaz podawania hialuronidazy przez nie-lekarzy), u nas niestety nie, co nie zwalnia nikogo, kto to robi z odpowiedzialności prawnej, a z perspektywy myślenia o dobru pacjentów istnieje też chociażby elementarna uczciwość, etyka oraz empatia, którą profesjonalista powinien się wykazywać. I jeszcze jedno dopowiedzenie – hialuronidaza znajduje się naturalnie w jadzie owadów – pszczół, os, szerszeni.
Poprosiłem pacjentkę o rozwinięcie tego wątku.

Kobieta opowiedziała, że gdy pół roku wcześniej użądliła ją osa, zaczęła się dusić i gdyby nie córka, która podała jej adrenalinę (miały ją w domu), zimny lód do ssania i szybko zadzwoniła na pogotowie, źle by się to skończyło. Reakcja na użądlenie była bardzo mocna, pojawiło się puchnięcie gardła i krtani, problem z oddychaniem. Pierwsza dawka adrenaliny i lód włożony do gardła nie zniwelowały problemu. Pacjentka dalej się dusiła. Na szczęście karetka szybko dojechała i kobieta otrzymała dodatkowe leczenie i reakcja została opanowana.

W tej opowieści istotne jest nie tylko to, że przy podaniu hialuronidazy może wystąpić reakcja alergiczna, ale dodatkowo, że może być ona być mała lub silna. Skoro po użądleniu osy nie wystarczyła jedna dawka adrenaliny, to reakcja organizmu był wyjątkowo mocna.
Czy przygoda z osą to punkt kulminacyjny tego dramatu? To zależy jaki scenariusz napisze życie dalej.

Co by było, gdyby…

Piszmy dalej nasz scenariusz. Co mogłoby się zdarzyć, gdybym podał pacjentce hialuronidazę, tak jak sugerowała kosmetyczka. Odpowiedź 1 – nic groźnego. Odpowiedź 2 – zmarłaby.
Oba te scenariusze są całkowicie realne. Co w takiej sytuacji należało zrobić z pacjentką. Po pierwsze zastanowić się, czy w świetle tego, czego się dowiedziałem, jako lekarz mam prawo ryzykować życie pacjenta!? Poinformowałem pacjentkę i kosmetyczkę, że w obliczu informacji jakie posiadam nie podejmuję się podania hialuronidazy, bo jest to bardzo ryzykowne, i że rekomenduję zrobienie tego w warunkach szpitalnych. Gdybym zrobił to w gabinecie i nastąpiłaby zbyt mocna reakcja alergiczna, to nawet adrenalina, sterydy i tlen jakie mam, jakie standardowo podaję się w takich sytuacjach, mogłyby nie wystarczyć.

Przy puchnięciu gardła i braku możliwości oddychania mogłaby być konieczna intubacja pacjentki, czego ja nie zrobię. Inaczej pacjentka by się udusiła. A taką intubację w szpitalu może bardzo szybko wykonać anestezjolog.

W tym miejscu nastąpił delikatny zwrot akcji, bo włączyła się kosmetyczka z informacją, że pacjentka była już z tym powikłaniem u jakiejś lekarki, która zastosowała jakiś koktajl z hialuronidazą, nawet trzy razy, po którym nic się złego nie stało (w sensie – nie było reakcji alergicznej) i że nawet odrobinę to pomogło rozpuścić kwas hialuronowy. Wyszukała mi nawet w internecie ten preparat. Ponieważ nie znałem go, chętnie przeczytałem informacje dostępne w internecie, niestety były bardzo nieprecyzyjne i niepełne, np. nie było stężenia składników preparatu, więc nie dało się wyciągnąć jakichkolwiek wysunąć, co to za preparat, co realnie w nim było i w jakich stężeniach, tak na szybko raczej miałem poczucie, że hialuronidazy tam za dużo nie było, że to był bardziej produkt o randze kosmetyku. Tak więc to nie mogło wpłynąć w żaden sposób na moją decyzję odmowną.
Kontynuując konsultację przeanalizowałem z pacjentką różne opcje pokazując ryzyko vs korzyści, bo każda decyzja jest obarczona jakimś ryzykiem czy niedogodnościami, a jej podjęcie ułatwia dogłębna analiza czynników, chociaż wcale nie gwarantuje tego, że jest to decyzja najlepsza.

I wtedy nastąpił punkt kulminacyjny – usłyszałem od kosmetyczki, że „może pan doktor zrobi jednak tę hialuronidazę pacjentce, pani co prawda bardzo mocno zareagowała na ugryzienie przez osę, ale to było pół roku temu, teraz na pewno zareaguje lżej”.

I tutaj zróbmy zatrzymanie akcji.

Zatrzymanie

W tym momencie mnie zatkało i jednocześnie olśniło co do merytoryki reprezentantki branży beauty. Zdanie kosmetyczki jest jedną z takich sytuacja, które mam na myśli, gdy piszę na blogu, że system pozwalający na wykonywanie pewnych rzeczy przez kosmetyczki jest zły, i że bez studiów medycznych nie zdobędę pewnego rodzaju wiedzy i umiejętności łączenia kropek przez całe życie zawodowe.

Rozumowanie, że jak raz pacjentka zareagowała prawie wstrząsem na ukąszenie osy, to drugi raz już nie zareaguje jest nie tylko NIEPOPRAWNE ale też ZAŁAMUJĄCE I OBNAŻAJĄCE PRAWDĘ NIEKOMPETENCJI. I pokazuje bardzo swobodne podejmowanie decyzji, które realnie mają wpływ na życie czy śmierć.

Trochę tak jakby wyłączyć prąd od respiratora i liczyć na to, że może pacjent się nie udusi, tak samo można byłoby powiedzieć głupotę, że jak kogoś raz pszczoła użądliła i była mała opuchlizna, to następnym razem reakcja będzie lżejsza, bo przecież już się organizm zaadoptował do ugryzienia, „a w ogóle, to ile jadu może mieć taka pszczoła”. A tu nie o dawkę chodzi, bo nawet niewielka ilość alergenu może być triggerem, czyli wyzwalaczem potężnej reakcji alergicznej. Tu nie chodzi w ogóle o ilość.

Taka ciekawostka – czy wiecie, jaka dawka jadu kiełbasianego może być zabójcza? Inhalacja 1 mikrograma lub spożycie niecałych 100 mikrogramów (dla przypomnienia 100 mikrogramów = 0,0001 grama, czyli jedna dziesięciotysięczna grama). Łyżeczka do herbaty mieści około 5 gramów. Czyli nawet nie szczypta, po prostu mikropyłek jadu kiełbasianego powoduje śmierć.

Wracając do tematu, nie jest też prawdą, że kolejna reakcja jest słabsza, bo raczej spodziewamy się, że będzie na odwrót. Co więcej, na mój komentarz, że skoro ostatnio pacjentka miała tak silną reakcję na użądlenie osy, to kolejnym razem spodziewamy się silniejszej reakcji, pacjentka przyznała mi rację, i powiedziała, że już kiedyś, wcześniej, użądliła ją osa, i wówczas za pierwszym razem, reakcja nie była tak silna (tylko spuchła) jak za drugim, gdy niemal się udusiła.
Konkluzja jest taka, że jak ktoś nie wie, czego nie wie to strach korzystać z jego usług. Nieważne czym się zajmuje, i co udaje, jaki wizerunek kreuje. A z perspektywy zachowania profesjonalizmu etycznego nie powinien się zajmować tym, czego nie wie. Ja wiem, że mamy erę influencerów, że każdy może wszystko, wystarczy o tym zacząć mówić. Ja rozumiem, że współczesny świat karmi nas wymyślanymi fake-kreacjami, jest mnóstwo filmów akcji, typu MacGyver, który przepiłowuje stalowe kraty wyrwaną z zeszyty kartką papieru, albo James Bond, który potrafi latać helikopterem, i samolotem nawet z uszkodzonym silnikiem lub bez śmigieł, że w grach mamy po kilka żyć, i jak się jedno straci, to się ma zapasowe, więc można szaleć, ale w realu tak nie jest, ludzkie życie to nie film czy gra. Nie odrodzi się.

Ks. Tischner mawiał, że „istnieją trzy rodzaje prowdy: świento prowda, tyz prowda i gówno prowda”. Z jaką prawdą mam tu do czynienia, niech każdy sobie sam odpowie.

I przeraziło mnie jeszcze coś jednego. Ta kosmetyczka była bardzo miła i chciała pomóc swojej klientce, ale zdecydowanie mądrzejsza – w sensie logicznego rozumowania, zrozumienia tematu i wyważenia ryzyka vs korzyści – była pacjentka. Kosmetyczka rozumowała dość automatycznie i raczej w stylu, „będzie dobrze”, to nic groźnego. Ogólna wiedza i świadomość biologii w myśleniu pacjentki była na wyższym poziomie niż kosmetyczki, chociaż pacjentka nie była żadną profesjonalistką w tej dziedzinie, nie wykonuje zabiegów estetycznych zawodowo. Ale tak później się zastanowiłem, że obiektywnie patrząc na to, to skąd kosmetyczka może wiedzieć pewne rzeczy, skoro nie ma odpowiedniego przygotowania? Studia kosmetologiczne przecież nie są studiami medycznymi.

Ja się bardzo cieszę, że kosmetyczka na żadnym etapie rozmów z pacjentką nie przekonała jej do podania hialuronidazy, że nie zaciągnęła jej do jakiegoś salonu, gdzie hialuronidaza jest podawana na życzenie klienta – skoro chce, skoro płaci, to robimy bez dalszych pytań.

Scenariusz alternatywny

Wyobraźmy sobie teraz, co by się stało, gdyby został ukryty przede mną fakt użądlenia przez osę i reakcji na to. Albo gdybym o tym wiedział, ale np. zachęcony tym, że po koktajlu nie pojawiła się negatywna reakcja, podał hialuronidazę. Jestem przygotowany na okoliczność ewentualnego wstrząsu anafilaktycznego, mam przecież w gabinecie odpowiednie leki. Ale powiedzmy, że reakcja okazuje się niewyobrażalnie intensywna i pacjentka potrzebuje natychmiastowego zaintubowania, inaczej się udusi (2-3 minuty wystarczą). Ale ja nie mam takiego sprzętu, i nie mam żadnego doświadczenia w takich działaniach. Co więcej, w praktyce żaden lekarz, nie będący anestezjologiem tego nie potrafi. Na przyjazd karetki trzeba czekać. A nawet jakby była za 2 minuty (nierealne) to już też może być za późno, bo jak gardło i krtań spuchną, to może nie udać się „już tam wepchnąć laryngoskopu i rurki intubacyjnej”.

W przypadku tej pacjentki mogłoby się skończyć tragicznie.
Mogłoby, ale nie musiałby. Czy jednak mam prawo ryzykować jej życie?

Osoby wykonujące zabiegi chciałyby mieć prosty schemat typu, że jak obrzęk po ukąszeniu osy ma centymetr, to można dawać hialuronidazę, a jak pięć centymetrów, to nie można. Jak się zrobiła blizna po poparzeniu przez gorącą wodę to taki laser stosujemy, a jak po przypaleniu papierosem to inny. Ale to tak nie działa. Tak się nie da. Reakcje organizmu są nieprzewidywalne, nie ma na to recepty. My możemy tylko oceniać prawdopodobieństwo i ryzyko, i być na to gotowymi. Powtarzam, że to nie znaczy, że na pewno ta konkretnie opisywana pacjentka tak by zareagowała, ale ryzyko było zbyt duże. Stąd zaproponowana przeze mnie alternatywa – usunięcie kwasu w szpitalu, w obecności anestezjologa.

Zakończenie otwarte

Nie wiem jak skończy się ta historia i na jaki ciąg dalszy zdecyduje się pacjentka. Jednak to kolejna sytuacja, która pokazuje, w jakich sytuacjach wychodzi brak podstaw medycznych u osób wykonujących zabiegi medycyny estetycznej, nie będących lekarzami. Bo tu nawet nie można mówić o braku wyobraźni, bo nie ma żadnego punktu odniesienia, żeby wyobraźnia i zdrowy rozsądek mogły zadziałać.

Trochę tak jak by cofnąć się w czasie o 150 lat i pokazać inżynierom tamtych czasów wyniki analizy katastrofy samolotu z naszych czasów, prosząc i oczekując, że będą w stanie merytorycznie ocenić, co się do niej przyczyniło, wyciągnąć odpowiednie wnioski. Wszyscy wiemy, że inżynierowie z XIX wieku, nawet ci najlepsi, takiej analizy by nie przeprowadzili, bo wówczas nie było samolotów, więc nie mieliby żadnych podstaw wiedzy lotniczej.

Lekarze są zdecydowanie bardziej ostrożni, mają głowy napakowane potencjalnymi czarnymi scenariuszami, a także uważne podejście do chorób autoimmunologicznych. Nie-lekarze takiej postawy i myślenia nie mają, bo nie mogą mieć, bo nie byli bombardowania przez lata studiów drastycznymi przypadkami dziwnych, a czasem tragicznych reakcji organizmu na czasem niewinne zdarzenia. Tego się nie da niczym zastąpić.

Osoby nie będące lekarzami mają dużo lżejsze podejście do medycyny estetycznej, przynajmniej do… pierwszej wpadki. Na zasadzie, że jak jeżdżę bez biletu przez rok i nikt mnie nie złapał, to mogę jeździć dalej. Jak kradnę po 2 cukierki w sklepie i nikt mnie nie złapał to znaczy, że mogę dalej. Nie ma się czego bać, to w sumie takie proste, i bez konsekwencji. Tymczasem w medycynie estetycznej potrzebna jest wiedza, pokora i przestrzeganie standardów. Bo to jest ingerencja w żywy organizm, i chcemy, żeby pozostał żywy i ładny, a nawet ładniejszy po zabiegu estetycznym.

I jeszcze tak smutny wniosek mi się na koniec nasunął. Nikomu nie zależy chyba na porządnej edukacji branży beauty. Pewnie z wygody i kwestii finansowych.. Bo wyedukowanym osobom trudniej jest „wciskać kit” przez dystrybutorów, bo wyedukowany za bardzo profesjonalista być może zacznie się zbyt przejmować, bać robić pewne zabiegi (a to wpłynie negatywnie na biznes).

Dlatego być może wiele osób wykonujących zabiegi estetyczne woli chować głowę w piasek, udawać, że się wszystko wie. A nawet myślę, że część wcale nie chowa głowy w piasek, raczej mam wrażenie, że ich odwaga i brawura często wynikają z faktu, że jak ktoś nie wie, czego nie wie, to po prostu nie wie, czego się bać, więc nie ma żadnych obaw. Bo czy ta opisana tutaj kosmetyczka nie chciała pomóc swojej pacjentce? Oczywiście, że chciała. I to szczerze. Tylko ta chęć pomocy mogłaby się okazać tragiczna w skutkach dla pacjentki. Z jakiego powodu? Z niewiedzy także tego, czego nie wiedziała a powinna była wiedzieć. Można by powiedzieć, że z dobrej woli kosmetyczki. Przypomina mi się stare przysłowie: „Dobrymi chęciami piekło jest wybrukowanie”. I niech ono będzie podsumowaniem dzisiejszego wpisu.