Kwas hialuronowy – bezpieczny czy z powikłaniami?

Kwas hialuronowy to jeden z najczęściej używanych preparatów w medycynie estetycznej. Bezpieczny, biozgodny, daje szybki efekt. Chyba, że…

DWA PRZYPADKI Z ŻYCIA WZIĘTE
Pani X miała cienie pod oczami. Poszła do gabinetu medycyny estetycznej, a tam lekarz podał jej pod oczy kwas hialuronowy. Efekt? Obrzęk i opuchnięte oczy. Najbardziej rano, po wstaniu.
Pani Y poszła do gabinetu medycyny estetycznej z powodu nietypowej budowy anatomicznej – zapadniętej tkanki pod oczami. Lekarz podał kwas hialuronowy. Efekt? Kwas się przemieścił. Lekarz przy następnej wizycie podał go więcej w celu dalszej korekty. Efekt? Zrobiły się worki pod oczami, a dodatkowo zasinienie, bo kwas zostało podane za dużo i na niewłaściwej głębokości.
Skoro kwas hialuronowy jest taki świetny, jak napisałem na początku, dlaczego opisane wyżej kobiety miały z nim takie problemy? To proste – z powodu złej techniki podania albo złego wyboru metody terapeutycznej na dany problem/defekt. Na cienie stosowanie kwasu hialuronowego jest ryzykowne, bo często uciska on naczynka i efektem jest zastój krwi i obrzęk. W drugim przypadku należało wędrujący kwas rozpuścić, a nie dostrzykiwać nowy, w dodatku zbyt płytko.
Prawdą jest, że kwas hialuronowy jest bezpieczny i bardzo rzadko daje powikłania. A jeśli tak się zdarzy to najczęstszą ich przyczyną jest nieodpowiednia technika podawania. Zanim rozwinę ten wątek, najpierw o innej przyczynie ewentualnych powikłań, wynikających z właściwości samego kwasu i interakcji.

KWAS HIALURONOWY I REAKCJE ALERGICZNE
Kwas hialuronowy jest rodzajem żelowego implantu, wprowadzanego pod skórę igłą lub kaniulą. Jest biozgodny, to znaczy, że ma budowę taką samą, jak kwas hialuronowy człowieka. Ale jest otrzymywany nie z organizmu ludzkiego czy zwierzęcego, ale produkowany przez zmodyfikowane genetycznie bakterie. Zanim kwas trafi do skóry człowieka musi zostać oczyszczony z resztek martwych bakterii. Nigdy nie jest oczyszczony całkowicie, ale im wyższy stopień oczyszczenia tym lepiej. Bo resztki bakterii, w szczególności ich ściany komórkowe, są alergenem i mogą wywołać uczulenie, stan zapalny. Raczej niezbyt ostry, i na ogół nie bezpośrednio po zabiegu. W bardzo wyjątkowych sytuacjach może pojawić się silna reakcja będąca czymś w rodzaju odrzucenia implantu. Jeszcze jedna możliwość to ziarniaki zapalne – późna reakcja na kwas hialuronowy, pojawiająca się po 3-4 miesiącach albo później. Zdarza się bardzo rzadko, choćby dlatego, że kwas się rozpuszcza z biegiem czasu.
Skoro przyczyną powikłań alergicznych jest stopień oczyszczenia, oznacza to, że lekarze powinni się kierować przy wyborze kwasu hialuronowego tym właśnie parametrem. Każdy dopuszczony do obrotu kwas ma certyfikat CE, który wskazuje, że stopień oczyszczenia jest w normie. Większość preparatów jest nawet lepiej oczyszczona niż nakazują normy, ale i tak różnice między nimi są ogromne. Różnica w pozostałościach bakterii wśród kwasów mieszczących się normie może być nawet dziesięciokrotna.
Jeśli decydujemy się na zabieg, warto zapytać lekarza, na jakim kwasie pracuje. Są marki, które stanowią większą gwarancję, ponieważ są produkowane przez firmy będące na rynku przez wiele lat. To nie znaczy, że wszystkie inne są z założenia gorsze. Jednak, gdy firma jest wiarygodna to wiadomo do kogo się zwrócić o pomoc, gdyby zaszła jakaś nietypowa reakcja. Zaobserwowałem z zaskoczeniem, że czasem lekarze o medialnych nazwiskach korzystają z tańszych preparatów.
Jest jeszcze ryzyko powikłań związane z nieuczciwością. Zabieg kwasem dużo kosztuje – 1 ml ok. 1 tys. zł. Czasem nie wykorzysta się całej ampułki. Wiem, że są lekarze, którzy jak im zostanie kwas po jednym pacjencie, to podają go innemu z tej samej strzykawki, co jest rzeczą niedopuszczalną, bo może dojść do skażenia biologicznego (kwas podaj się igłą, może dojść do aspiracji w czasie podawania) i potem przeniesienia go na drugiego pacjenta (np. żółtaczki). Nawet jeśli ktoś przed podaniem kwasu od razu część ze strzykawki odłoży dla następnego pacjenta, to nadal pozostaje kwestia naruszenia sterylności, bo preparat zawsze powinien być otwierany tuż przed zabiegiem.
Powikłania mogą też wyniknąć z interakcji z innymi zabiegami. Nie należy podawać kwasu, gdy ktoś miał robione w tym miejscu stałe wypełnienie, może się to skończyć stanem zapalnym.

TECHNIKA PODAWANIA, CZYLI CZYNNIK LUDZKI
Drugi aspekt powikłań po kwasie hialuronowym związany jest z niewłaściwym jego podaniem, czyli czynnikiem ludzkim. Na ogół jest to nieodpowiednia aseptyka (przy niedokładnym odkażeniu skóry bakterie mogą się przedostać i spowodować zakażenie) albo zła technika, czyli podanie nie w to miejsce, w które się powinno, nie w taki sposób, w jaki się powinno lub nie takiej gęstości, jaka byłaby wskazana.
Co może się zdarzyć przy złej technice podawania?
1. Nie ma efektu lub jest bardzo krótki. Bo np. podano zbyt rzadki kwas lub jakościowo słabszy (im rzadszy kwas, tym tańszy, stąd pokusa, by go podawać także w sytuacjach nieuzasadnionych). Żeby mieć dłuższy efekt trzeba kwas podać stosunkowo płytko (ale nie za płytko), ale nie jest to to takie oczywiste, wszystko zależy od okolicy. Często świadomie podajemy bardzo głęboko, żeby odtworzyć objętość. Trzeba dobrze ocenić problem i zaplanować miejsce podania. Efekt bywa też nietrwały z powodu interakcji z innymi zabiegami, gdyż często jedna terapia znosi efekty drugiej (np. masaże czy zabiegi rozgrzewające, typu RF).
2. Efekt jest nieestetyczny. Dzieje się tak, gdy ktoś podał kwasu za dużo albo w nieodpowiednim miejscu i kwas się przesunął (np. z policzka pod oko). Nieestetyczny rezultat powstaje też, gdy kwas jest podany za płytko, bo prześwituje, skóra jest sinawa i powstaje efekt Tyndalla. Inny estetyczny mankament to krwiaki. Jeśli się zna bardzo dobrze anatomię, można przewidzieć, gdzie jest naczynko i ominąć je, ale nigdy nie ma stuprocentowej gwarancji, że nie powstanie zasinienie. Ryzyko jego powstania zmniejsza podanie kwasu kaniulą (czyli tępą igłą). Ja jednak preferuję igłę. Wadą kaniuli jest to, że jest mniej precyzyjna niż igła, więc trudniej uzyskać idealny efekt. Poza tym kaniula wymusza głębsze podanie, więc trzeba zużyć więcej preparatu (czyli jest wyższy koszt zabiegu).
3. Najpoważniejsze powikłania, jakie mogą się wydarzyć, to martwica tkanki. Jeśli się to zdarza to najczęściej przy wypełnianiu lwiej zmarszczki oraz przy wypełnianiu bruzd wargowo-nosowych (utrata wzroku). To zdarzenia incydentalne, w literaturze światowej odnotowane kilkadziesiąt takich przypadków, ale nie sposób o nich nie wspomnieć. Utrata wzroku może się zdarzyć przy podaniu kwasu do tętnicy przy nosie. Kwas powoduje zatkanie tętnicy co może doprowadzić do niedokrwienia oka i utraty wzroku. To może się to zdarzyć przy kompletnym braku znajomości anatomii człowieka i zbyt głębokim wkłuciu. Żadne bowiem istotne naczynie dla człowieka nie przebiega płytko.

Świadomość możliwości wystąpienia powikłań, nawet przy tak bezpiecznym zabiegu, jak wypełnianie kwasem hialuronowym, powinna dać do myślenia osobom, które gotowe są się mu poddać u niesprawdzonego lekarza. A także lekarzom, którzy podchodzą do niego zbyt standardowo i wykonują go u każdego pacjenta tak samo, jak przez kalkę. Żadnego zabiegu nie można wykonywać automatycznie, bo każdy człowiek jest inny.

Nie zniechęcam do kwasu hialuronowego. Sam często wykonuję takie zabiegi. Wskazuję jedynie, że nie jest on panaceum na wszystko i są sytuacje, gdy warto rozważyć inne metody. A także uprzedzam przed zbyt lekkim traktowaniem tego zabiegu, bo żadne zabieg nie jest tak banalny, jak się czasem na pierwszy rzut oka wydaje.