Jakiś czas temat poruszałem temat powikłania i hialuronidazy, której podanie mogłoby się źle skończyć dla pacjentki. Przy okazji po raz kolejny uświadomiłem sobie, jak dużo jest niewiedzy związanej z działaniem tego preparatu. Stąd dzisiejszy tekst.
Zobacz też:
Podawać czy nie podawać, oto jest pytanie
Ze zdziwieniem i przerażeniem obserwuję, że podawanie hialuronidazy stało się na rynku medycyny estetycznej, niczym branie aspiryny na ból głowy. Mam ochotę, jadę do apteki, kupuję bez problemu i biorę.
Przeraża mnie, że ci co podają hialuronidazę niczego się nie boją. Są jak osoby, które skaczą z 15 metrowej trampoliny do basenu bez zastanowienia się, czy w basenie jest woda czy nie. Będą o tym myśleć w czasie lotu.
Hialuronidaza traktowana jest jak atrybut w grze komputerowej, gdzie grający ma kilka żyć. Jak coś nie wyjdzie, to będzie miał kolejne życie. Mój syn gra w symulatory samochodowe, jeździ 250 km na godzinę po drogach jednojezdniowych dwukierunkowych, rozbija się, wpada w rowy, traci prawo jazdy za prędkość, zdaje ponowne egzaminy. Opowiada o tym na luzie. Ale ludzie coraz częściej przekładają wirtualne przyzwyczajenia na życie. Przeraża mnie i dziwi, że osoby podające hialuronidazę nie boją się, że nie widzą swojej odpowiedzialności za życie pacjentów.
Kilka faktów o hialuronidazie, żeby pacjenci i nie tylko mieli świadomość, z czym mają do czynienia.
Próba uczuleniowa na hialuronidazę – tak czy nie?
Wiele razy spotkałem się z tym, że ktoś przed podaniem hialuronidazy, robi próbę/test. Tak jak się wykonuje np. testy alergiczne. I nawet czasami pacjenci przychodzący do mnie „na hialuronidazę” pytają mnie, czy będę robić próbę, dziwią się, że nie robię i długo muszę im tłumaczyć dlaczego.
Jest to całkowicie bez sensu. Dla mnie jest to przykład tego, jak brak kompetencji zyskuje otoczkę eksperckości i procedur, które mają robić wrażenie bycia profesjonalnym, z czego można się tylko śmiać. Ale na pacjentów to działa.
To przypomina mi sytuację z pacjentką, 14-letnią, z blizną, która trafiła do mnie po 7 zabiegach w znanej klinice, które nie przyniosły efektów. Po konsultacji zrobiłem dziewczynie zabieg, który trwał 10 sekund. Mama dziewczynki wyraziła zdziwienie, a nawet jakiś rodzaj niezadowolenia. Potraktowała to na zasadzie – za krótko to trwało, żeby było profesjonalne. W miejscu, do którego chodziła wcześniej, była cała długa procedura znieczulenia, wytwarzania napięcia wokół poziomu skomplikowania zabiegu. Było robienie wrażenia na pacjencie. Co z tego, skoro z zerowym efektem zabiegowym.
Ja z kolei doskonale wiedziałem, co i dlaczego robię, nie udawałem, że musi trwać to bardzo długo, i że jest to dla mnie bardzo skomplikowane, więc z perspektywy pacjenta wyglądało to nieprofesjonalnie. W ogóle się tym nie przejąłem. Po półtora miesiąca kobiety przyszły zadowolone, bo po tym moim jedynym „nieprofesjonalnie” wyglądającym zabiegu, blizna zmniejszyła się o 30 procent.
Taką otoczkę profesjonalizmu ma tworzyć wokół hialuronidazy robienie próby, czy ktoś jest uczulony na nią. Ja nigdy nie robiłem takich prób, bo one nie mają sensu. Jestem z szkoły medycyny estetycznej brytyjskiej, bazującej na EBM (evidence-based medicine), mam swój rozum, wiedzę, kieruję się różnymi wytycznymi, które mają solidne podstawy. Większość osób będzie myślała, że jestem lekkoduchem, skoro nie robię próby na hialuronidazę. A ja po prostu jestem racjonalny. Część pacjentów jest zdziwionych (bo się naczytali albo byli na próbie u kosmetyczki, ale… po tej próbie na hialuronidazę i tak przyszli do mnie). Dodam, że moje podejście ma poparcie w zagranicznych guidlineach. Potwierdzają one, że robienie prób nie ma sensu. Dlaczego?
Próba uczuleniowa na hialuronidazę jest narażaniem pacjenta na niepotrzebne ryzyko dodatkowego triggerowania na dawkę hialuronidazy. Może się zakończyć takim samym wstrząsem, jak właściwy zabieg.
Poza tym taka próba o niczym nie mówi, nie ma dla niej żadnych rekomendacji, żadnych wskazań, ile tej hialuronidazy w czasie takiego testu. Tak próba niczego nie gwarantuje, a daje dodatkowo ryzyko.
Poczytaj też:
Jak rozpuścić kwas hialuronowy
Hialuronidaza – bezpieczna czy niebezpieczna?
Hialuronidazę stosujemy do rozpuszczenia kwasu hialuronowego, najczęściej w sytuacjach, gdy efekt zabiegu jest nieestetyczny albo gdy pojawiły się komplikacje po zabiegu.
Po zastosowaniu hialuronidazy mogą wystąpić różne powikłania, od rumienia i obrzęku (najczęstsze reakcje), po wstrząs anafilaktyczny. I chociaż wstrząs jest bardzo rzadki, to właśnie z tego powodu ten preparat jest bardzo niebezpieczny.
Widomo, że preparaty niebezpieczne/trucizny też są stosowane jako leki w odpowiednio małych dawkach, np. toksyna botulinowa. Z drugiej strony leki tzw. bezpieczne też mogą stać się niebezpieczne, np. jak ktoś przyjmie za dużo paracetamolu, też się zatruje.
Więc nie w tym rzecz, czy coś jest super bezpieczne czy nie, ale czy ktoś ma świadomość jak to działa, czy potrafi oszacować ryzyko, korzyści, przewidzieć co może się stać za każdym razem, gdy go stosuje i na bazie rzetelnych przesłanek.
Można powiedzieć, że jest hialuronidaza preparat zazwyczaj bezpieczny, ale z obarczony ryzykiem nieprzewidywalności. Z tego powodu np. w UK legalnie podać hialuronidazę może tylko lekarz. Ale w Polsce prawnie nie jest to uregulowane. Niestety, u wielu osób dominuje myślenie, że skoro ryzyko wstrząsu jest niewielkie, to mogą robić beztrosko hialuronidazę. Problem w tym, że jak już ten wstrząs nastąpi, a ktoś nie jest na niego przygotowany, nie będzie czasu na szukanie rozwiązań, może być za późno, by wezwać pogotowie.
Niebezpieczeństwo w stosowaniu hialuronidazy polega na tym, że nie wiemy, czego się spodziewać. W 99,9 procent przypadków nic poważnego się nie zadzieje. A więc ryzyko poważnej reakcji na hialuronidazę, typu wstrząs anafilaktyczny, jest ekstremalnie rzadkie, ale jak już on wystąpi, wówczas konsekwencje są mega duże. Dlatego już sam fakt, że taka sytuacja może się zdarzyć, wymaga przez lekarza posiadania zaplecza medycznego na wypadek wstrząsu.
Pisałem o przypadku, gdyż zdarzyło mi się odmówić podania hialuronidazy, gdyż z wywiadu medycznego wynikało, że reakcja może być na tyle nieprzewidywalna, że najlepiej zrobić to w szpitalu, w obecności anestezjologa, który może błyskawicznie zaintubować pacjentkę, gdyby z powodu obrzęku nie mogła oddychać.
Przeczytaj koniecznie:
Podawać czy nie podawać, oto jest pytanie
Najczęstsze powikłania, jakie występują po podaniu hialuronidazy, to obrzęki. Moje własne obserwacje wskazują, że może to dotyczyć około 1/3 pacjentów. One nie stanowią zagrożenia życia, ale sam fakt, że występują tak często, jest sygnałem dla osób, które zbyt lekko podchodzą do hialuronidazy, że nie jest to preparat o neutralnym działaniu.
Zabójcza cząsteczka
Wróćmy jeszcze na chwilę do bezsensowności wykonywania prób uczuleniowych na hialuronidazę. Ich bezsensowność wyjaśnię przez porównanie do prób alergicznych, w których nakleja się plasterek na skórę i sprawdza, czy ktoś jest uczulony na brzozę czy inny alergen. W pewnym uproszczeniu:
1/ Hialuronidaza może uruchomić innego typu mechanizmy alergiczne niż pyłek trawy
Na pyłek ktoś może mieć bardzo silną reakcję alergiczną, ale nie będzie miał wstrząsu anafilaktycznego. Przy standardowych alergiach reakcja jest powiązana z dawką, im więcej alergenu tym mocniejsza reakcja. Reakcja anafilaktyczna jest zupełnie innego typu, nie jest to reakcja dawkozależna.
Wstrząs może nastąpić w reakcji na 1 cząsteczkę hialuronidazy.
2/ W testach alergicznych podajemy standaryzowaną dawkę
W przypadku prób z hialuronidazą nie istnieje standaryzacja, nie wiadomo, ile podać, żeby sprawdzić, że ktoś jest uczulony. A najczęściej w samym zabiegu np. na usta dawka jest podobna, jak w próbie. I jak to w ogóle stwierdzić, czy próba wyszła pozytywnie, czy negatywnie, skoro 1/3 pacjentów reaguje po hialuronidazie obrzękiem?
Czy jak w czasie próby pojawi się zaczerwienienie, to można podawać hialuronidazę czy nie? Takie próby mogą dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa albo fałszywie powstrzymują przed zabiegiem.
To pierwsze, bo jeśli próba przebiegała pomyślnie, nie gwarantuje to wcale, że nie będzie powikłań przy zabiegu. To drugie, bo ktoś zrezygnuje z hialuronidazy z powodu zaczerwienia po próbie, które wcale go nie dyskwalifikuje.
3/ Standardowe testy na alergeny robimy przez skórę
Czyli inna jest ekspozycja (bezpieczniejsza) niż w rzeczywistości, podobnie gdy alergen trafia do organizmu przez układ oddechowy lub jelita. Jak ktoś ma alergię na brzozę, to pyłek działa przez układ oddechowy, więc ma pewien problem z penetracją, chociaż nie duży. Przy próbie przez mało przepuszczalną skórę, z małą dawką, penetracja jest jeszcze trudniejsza, więc więc taka próba jest bezpieczna.
Zupełnie inaczej jest w przypadku hialuronidazy. Tutaj czynnik potencjalnie uczulający podany jest od razu pod skórę, wszelkie bariery są omijane, więc ekspozycja jest dokładnie taka sama, jak przy docelowym zabiegu.
To nie na podstawie prób zatem lekarz powinien zdecydować o podaniu hialuronidazy. Lekarz zanim poda hialuronidazę powinien zrobić dokładny wywiad medyczny, określić realne zagrożenie, sprawdzić, jakie leki bierze pacjent, jaka jest historia użądleń, a potem i tak być gotowym, że coś może się zadziać nie tak, nawet jeśli szansa na to jest mikro.
Papugi i papierek lakmusowy
Osoba, która robi próby uczuleniowe na hialuronidazę jest jak papuga, powtarzająca coś bez świadomości tego, co to naprawdę znaczy. Usłyszała, że tak się robi, i że wtedy będzie bezpiecznie, i robi to na zasadzie sprawdzania, czy jest jakakolwiek reakcja czy nie ma.
Potem przychodzą do mnie pacjentki i mówią, że kosmetyczka zrobiła im próbę na hialuronidazę, ale już jej nie podała, bo pojawiło się zaczerwienienie na ręce. No i o czym to świadczy? Jedynie o niewiedzy takiej kosmetyczki.
Przerażające jest to, że kosmetyczka nie boi się zrobić próby, ale już boi się podać hialuronidazę, czyli że w ogóle nie ma świadomości, że przy tej próbie może nastąpić wstrząs anafilaktyczny z takim samy prawdopodobieństwem, jak przy próbie.
Metafora „papugi”, czyli to, że ktoś powtarza, a nie rozumie już weszła na stałe do mojego słownika. Ale jest jeszcze kolejna, która pojawiła mi się ostatnio – papierek lakmusowy.
Dla mnie stosunek do hialuronidazy jest papierkiem lakmusowym profesjonalizmu. Jeśli osoba nie będąca lekarzem wykonuje hialuronidazę to w tym momencie kończy się dla mnie jakakolwiek dyskusja na temat jej profesjonalizmu. Nie ma dla mnie znaczenia, co ta osoba potrafi, ile zrobiła szkoleń. W medycynie estetycznej estetyka jest ważna, ale bezpieczeństwo jest zawsze ważniejsze. To nie są zabiegi ratujące życie, więc bezpieczeństwo musi być ponad estetyką.
Jeśli natomiast kosmetyczka czy kosmetolożka wykonuje zabiegi kwasem hialuronowym, ale gdy następuje potrzeba rozpuszczenia kwasu, kieruje pacjenta do lekarza, to znaczy, że ma świadomość z jakim preparatem ma do czynienia i potrafi zachować rozsądek w tej kwestii.
Z punktu widzenia pacjenta
Temat hialuronidazy wypływa raz po raz. Ponieważ hialuronidaza nie ma statusu leku, a w medycynie estetycznej często coś nie wychodzi i wymaga jej zastosowania (do rozpuszczenia kwasu hialuronowego) to stosuje się ją bez zdrowego rozsądku.
Gdybym miał spojrzeć na to z perspektywy pacjenta, to po hialuronidazę poszedłbym wyłącznie do lekarz i jeszcze dopytał, czy na pewno ma zaplecze medyczne na wypadek reakcja wstrząsowej. Pacjent musi sobie zdawać sprawę, że chociaż wstrząs anafilaktyczny jest reakcją bardzo rzadką, to zawsze trzeba brać taką ewentualność pod uwagę. Poddanie się więc hialuronidazie w miejscu, gdzie nie ma takiej świadomości i nie ma przygotowania na taką ewentualność, jest igraniem ze śmiercią.
Jeszcze innym igraniem jest podawanie sobie hialuronidazy samodzielnie. Miałem 2 pacjentów, którzy powiedzieli, że kupili sobie hialuronidazę online i sami podali w domu! Do mnie zwrócili się z pytanie, co zrobili nie tak, że im nie wyszło.
Różnica między takim podaniem, a podaniem w gabinecie, jest taka, że jak ktoś sam wyskoczy z 4 piętra (czyli sam poda sobie hialuronidazę i umrze wskutek wstrząsu), jest to samobójstwo, ale jak ktoś go wypchnie (hialuronidazę poda mu kosmetyczka i nie będzie w stanie uratować przy wstrząsie).
Więc oczywiście nie pochwalam, takich samobójczych zapędów, ale nie jestem im w stanie ani zapobiec, ani ich zabronić. Natomiast w gabinecie medycyny estetycznej musi obowiązywać etyka i rozsądek.
