Anatomia twarzy

Jeszcze do niedawna w gabinetach medycyny estetycznej nie zastanawiano się za bardzo nad anatomią twarzy, ponieważ dotyczące jej zabiegi były mało inwazyjne i ograniczały się w zasadzie do skóry. Ani pacjent ani lekarz nie musiał mieć świadomości, jak skomplikowana, mocno unaczyniona i unerwiona jest to okolica. Odkąd jednak zabiegi ingerują w coraz głębsze warstwy twarzy, taka świadomość jest nieodzowna, bo twarz to jeden z najtrudniejszych rejonów ciała, mimo stosunkowo niedużej powierzchni.

Kości

Budowa twarzy ma charakter warstwowy (jak całego ciała). Najgłębiej mamy podbudowę kostną, czyli twarzoczaszkę, w skład której wchodzi między innymi kość szczękowa, kość jarzmowa, żuchwa oraz kość czołowa i sklepienie czaszki.

Wprawdzie ryzyko, że w czasie zabiegów dojdzie do uszkodzenia kości, jest małe, ale można uszkodzić okostną, co się objawia stanem zapalnym. Okostna to błona ochraniająca kości od zewnątrz, bardzo mocno unerwiona, bardzo reaktywna i przy niektórych zabiegach (np. HIFU, głębokim podawaniu wypełniaczy, RF mikroigłowej) łatwo ją podrażnić, co bardzo boli.

Kolejne warstwy to powięzie, wiązadła, mięśnie, tłuszcz i skóra, które niejako przeplatają się pomiędzy sobą, łączą, krzyżują. Pomijając skórę warstwy te mają budowę kanapkową, ale nie są strukturami całkiem od siebie odseparowanymi – przenikają się, są ze sobą połączone.

Mięśnie

Główną strukturą twarzy są mięśnie mimiczne. To unikatowa struktura. Normalną funkcją mięśni jest kurczenie się, co ma zapewniać ruch, dzięki któremu możemy zgiąć kolano, ruszyć palcem. Aby to było możliwe, mięsień musi być przyczepiony do kości w dwóch miejscach, a pomiędzy musi być staw (czyli zawias). Ruszamy ręką, uruchamiając mięśnie, aby ten zawias ruszyć. Podobnie jak to się dzieje gdy otwieramy i zamykamy szafki z teleskopami czy mechanizmami domykającymi.

Mięśnie mimiczne twarzy mają inną funkcję – wyrażają emocje. Ich niezwykłą cechą jest to, że są przyczepione do kości tylko w jednym miejscu, bo drugi ich koniec jest przyczepiony do skóry. Gdy więc mięsień się kurczy, ciągnie skórę, a nie kość. Żeby to skomplikować jeszcze bardziej to np. kąciki ust podnosi nie jeden, a kilka mięśni.

Mięśnie te ułożone są warstwami. Niby są oddzielone od siebie i od innych tkanek (powięzi, tkanki tłuszczowej i tkanki włóknistej, czyli kolagenu), ale wcale nie są od nich odseparowane. Spróbujmy złapać skórę na policzku palcami. Sama skóra ma 2-3 mm grubości, ale łapiąc ją czujemy, że policzek ma grubość ok 2 cm. Wydaje się nam, że jest to jedna struktura, a w rzeczywistości łapiemy kilka mięśni (między innymi mięsień policzkowy, śmiechowy, jarzmowe, być może obniżający kącik ust, żwacz czy inne), i dodatkowo tkankę tłuszczową, powięzie i skórę.
Oczywiście, oprócz mięśni mimicznych na twarzy mamy też mięśnie podtrzymujące i uruchamiające takie organy jak żuchwa czy oczy, czy też umożliwiające gryzienie. Łącznie w twarzy mamy kilkadziesiąt mięśni. Dla porównania, na nodze, która ma znacznie większa powierzchnię, jest ich dużo mniej.

Mięśnie są ciągle „pod napięciem” – podłączone do układu nerwowego i cały czas lekko skurczone. Jak je „odłączymy”, rozkurczają się i rozprostowują skórę, do której są przyczepione. W taki sposób na zmarszczki mimiczne działa np. botoks. Ten sam botoks, powodując osłabienie mięśni żwacze, pozwala się uporać z bruksizmem, czyli zgrzytaniem zębami przez sen.

Tłuszcz

W obrębie twarzy mamy ok 15-20 ml tłuszczu. To nie aż tak wiele, a tymczasem pełni on niezwykle ważną rolę utrzymującą młody wygląd. Aby sobie uświadomić, jaka to rola, warto przyjrzeć się starszym osobom, które mają nadwagę. Na ogół ich twarz wygląda młodziej niż szczupłych równolatków. Jeszcze bardziej rolę tkanki tłuszczowej uświadamiają zdjęcia osób z zaawansowanym AIDS. Ta choroba powoduje gwałtowny zanik tkanki tłuszczowej na twarzy, przez to twarz nawet młodych ludzi wygląda starzej niż twarz zdrowego staruszka. Freddie Mercury, gdy umierał, tak właśnie wyglądał.

 

Unerwienie i unaczynienie

Każdy mięsień, każda tkanka, jest strukturą żywą i musi być odżywiona i unerwiona. Do każdej komórki musi dotrzeć tlen, i muszą zostać z niej usunięte metabolity.
Nerwy wychodzą z mózgu i biegną obwodowo do różnych części ciała. Dwa najważniejsze nerwy unerwiające twarz to nerw twarzowy i nerw trójdzielny. Są one w bardzo mocno rozgałęzione, tworząc prawie cieniutką pajęczynkę. Inaczej jest z tętnicami. Krew tętnicza zasilająca twarz wychodzi z serca i dociera do mózgu tętnicami szyjnymi. To duże naczynia, bo sam mózg, który zużywa ok. 20 proc. tlenu przyswajanego przez organizm, jest bardzo mocno unaczyniony. Tętnice szyjne w okolicach żuchwy się rozgałęziają, dzielą na mniejsze, choć wciąż jeszcze relatywnie duże i ważne. Efekt jest taki, że jeśli uszkodzimy tętnicę np. w okolicy nosa, to możemy odciąć dopływ krwi do organów, będących powyżej i różnych struktur wewnątrz twarzy.

Stale podkreślam fakt, że wiele współczesnych zabiegów medycyny estetycznej oddziałuje nie tylko na skórę, ale znacznie głębiej. W tym kontekście niepokojący jest fakt, że wiele kosmetyczek coraz odważniej i chętniej wykonuje zabiegi z tej dziedziny. Kosmetyczki nie znają dość dobrze anatomii twarzy. Ich wiedza sprowadza się głównie do budowy skóry. To niestety za mało. Dodatkowo, gdy dojdzie do powikłań często konieczna jest interwencja lekarska i leki na receptę.

Powikłania wynikają często z uszkodzenia struktur twarzy. Najczęściej dochodzi do uszkodzeń naczyń krwionośnych i nerwów. Uszkodzenia naczyń są z reguły mało problematyczne, bo ich efektem jest krwiak, który po paru dniach znika.

Gorzej, gdy dochodzi do zatkania tętnic, co może spowodować martwicę tkanek. Ale już szkodzenie nerwów, np. igłą podczas iniekcji, może wywołać zaburzenia czucia, dolegliwości bólowe (neuralgię), a czasem problem z ruchomością. Zaburzenia nie muszą wynikać bezpośrednio z przekłucia nerwu czy naczynka, ale także z ucisku na nie. Jeśli w okolicę podano zbyt wiele preparatu, np. kwasu hialuronowego, to może on powodować ucisk, zmniejszając przepływ krwi w naczynku lub wpływając na nerw w taki sam sposób, jak sami to robimy, gdy np. zbyt długo opieramy się łokciem o stół i w efekcie doprowadzamy do zaburzeń czucia w małym i połowie średniego palca.

Zdjęcia unaczynionej i unerwionej twarzy doskonale obrazują, że nie ma na niej bezpiecznego miejsca. Wielokrotnie już pisałem o przypadku, który teoretycznie nie miał prawa się zdarzyć, gdy pacjentce uszkodzono naczynie kaniulą, lub o bolesności pod oczami po podaniu kwasu hialuronowego, która utrzymywała się przez kilka tygodni. Neuralgie są stosunkowo częste i moim zdaniem lekceważone, a są dla pacjenta uciążliwe, bo bolesne. Co robić w przypadku tego typu uszkodzeń to temat na oddzielny artykuł.

KILKA ZASAD, którymi powinni się kierować lekarze w swojej codziennej praktyce:

1. Nie wolno zakładać, że jakiś zabieg jest w 100 procentach bezpieczny
2. Nie wolno zakładać, że jakakolwiek okolica twarzy jest w 100 procentach bezpieczna, jeśli chodzi o zabiegi
3. Nie wolno zakładać, że jeśli podczas zabiegu wykonanego tysiąc razy nic złego się nie stało, to już nigdy się nie stanie
4. Nie wolno rutynowo zakładać, że u każdego pacjenta wszystkie nerwy i naczynia krwionośne przebiegają tak samo. Możliwe są anomalie budowy anatomicznej
5. Zwłaszcza przy zabiegach na tzw. niebezpieczne okolice warto zachować ostrożność, obserwować co się dzieje i słuchać sygnałów od pacjenta
6. Większość lekarzy standardowo po wkłuciu się igłą aspiruje, czyli delikatne zaciąga, żeby sprawdzić, czy do strzykawki nie wejdzie krew. Jeśli nie – zakładają, że jest bezpiecznie. Nie wolno przyjmować takiego założenia. Naczynka bywają małe. Łatwo sobie wyobrazić, że wbijając igłę przebija się naczynko i i aspiruje na jego granicy. Krew nie zostanie zaciągnięta, ale przy podawaniu preparatu wystarczy drobny ruch ręki albo nieznaczne cofnięcie igły, aby preparat trafił do naczynka i zablokował je.
7. Trzeba znać anatomię twarzy i umieć sobie wyobrazić położenie tego, co się w niej znajduje. Zdarzyło mi się wiele razy, że pielęgniarka nie była w stanie pobrać krwi, bo u pacjenta nie było widać żyły. A mnie się udawało chociaż popieram krew rzadziej. Ja w takich sytuacjach wyobrażam sobie, gdzie ta żyła przebiega. A że wiem dokładnie, jaką długością igły dysponuję i kontroluję swoje narzędzia (kąt i głębokość wbicia igły), trafiam w żyłę bez problemu.