Jedna nierozsądna decyzja i wiele miesięcy niepotrzebnego cierpienia. To będzie opowieść o tym, jak powikłanie po kwasie hialuronowym i jego nieumiejętne leczenie może doprowadzić do drastycznego życiowego dyskomfortu
Samodzielne wstrzyknięcie sobie kwasu hialuronowego
Historia kobiety, która przyjechała do mnie niedawno zestresowana i zapłakana, zaczęła się rok temu, w czasie pandemii. Wspólnie z koleżanką wpadła na pomysł, by zrobić sobie domowe wypełnianie policzków. Panie kupiły w Internecie kwas hialuronowy i wstrzyknęły go sobie nawzajem, po 1 ml w każdy policzek.
Efekt nie był pewnie specjalnie udany estetycznie, ale nad tym można byłoby przejść do porządku dziennego, bo nawet źle podany kwas hialuronowy za jakiś czas by się rozpuścił i wszystko wróciłoby do normy. Niestety, w lipcu, po 4 miesiącach od zabiegu, zaczęły się problemy.
Obrzęk po kwasie hialuronowym
Kiedy policzki spuchły, kobieta nie skojarzyła tego od razu z wcześniejszym wstrzyknięciem kwasu hialuronowego. Poszła do dermatologa, który zdiagnozował zapalenie tkanek miękkich twarzy i zlecił niezbyt mocny antybiotyk. Obrzęk nieco ustąpił, ale po 2 tygodniach twarz znowu zaczęła puchnąć i dodatkowo swędzieć.
Tym razem kobieta poszła do lekarza medycyny estetycznej i przyznała, że wstrzyknęła sobie sama kwas hialuronowy. Lekarka orzekła, że sytuacja jest poważna, że w policzku robią się ziarniniaki, i wysłała kobietę do specjalisty w Warszawie.
Co robić, gdy leczenie powikłań nie przynosi skutku
Od września kobieta przyjeżdżała więc ze swojej miejscowości regularnie do Warszawy na zabiegi do gabinetu, który promuje swoją działalność m.in. pod kątem leczenia powikłań. Miała więc nadzieję, że jej problemy zostaną rozwiązane. Przez 4-5 miesięcy wykonano jej diagnostykę oraz wiele różnych zabiegów, a mimo to problem wracał. Po każdej wizycie stan pacjentki poprawiał się, po czym po mniej więcej dwóch tygodniach – pogarszał. Rozpuszczano jej kwas hialuronowy hialuronidazą, przepisywano antybiotyki, robiono USG i biopsję, zmieniono diagnozę, raz był to ziarniniak, a raz biofilm, raz oba. I obiektywnie stwierdzając efekt poprawy był, ale jak na prawie 5 miesięcy terapii dosyć powolny i niezadowalający
Aż zniechęcona i zdesperowana trafiła do mnie, mimo iż po raz pierwszy w styczniu zauważyła poprawą. Doszła jednak do wniosku, że:
1) proces poprawy i leczenia jest zbyt powolny i przy ciągłych nawrotach nie ma gwarancji, że będzie skuteczny;
2) lekarz, do którego chodziła, nie miał dla niej czasu, nigdy jej nie wyjaśniał przebiegu leczenia, nie tłumaczył, co i dlaczego ma robione, tylko powtarzał, że „wszystko będzie dobrze”;
3) na leczenie wydała już 10 tys. zł.
Zobacz też: Późne powikłania po kwasie hialuronowym
Leczenie powikłań – co poszło nie tak?
Po wysłuchaniu historii pacjentki nasuwa się wiele wniosków.
Wiadomo, że pani sama sobie zaszkodziła kupując i wstrzykując sobie kwas niewiadomego pochodzenia. Nie zmienia to jednak faktu, że postępowanie „naprawcze”, jakiemu została poddana już w gabinetach lekarskich, nie było optymalne.
Można powiedzieć, że było robione dobrze i niedobrze jednocześnie. Porównałbym to do tamowania krwi. Ktoś się skaleczył, więc przyciśniemy ranę, żeby zatrzymać krew. Ale po zmniejszeniu ucisku krew nadal leci (bo np. pacjent ma , słabą krzepliwość), wiec znowu mu przyciskamy ranę. Krew przestaje lecieć na chwilę, ale potem problem wraca. Więc niby dobrze robimy, bo tamujemy krew, a jednocześnie niedobrze, bo gdy widzimy, że to nie jest wystarczająco skuteczne, nie zmieniamy metod działania.
Tak samo u pacjentki, postępowanie nie było tak naprawdę do końca dostosowywane do jej konkretnego przypadku i modyfikowane w procesie leczenia. O ile pierwszy dermatolog mógł jeszcze nie wiedzieć z czym ma dokładnie do czynienia, potrzebowałby więcej czasu na precyzyjną diagnozę, to już regularne, kilkumiesięczne poddawanie się terapii, w której metody nie były na bieżąco modyfikowane pod potrzeby pacjentki, jest moim zdaniem nie ok.
Jeśli nie można zatamować krwawienia trzymając ucisk przez 5 minut, to potem trzymam 10, potem 30 minut, ale jeśli nadal to nie działa, to już nie dociskam, tylko szukam innych metod (np. zszywam naczynko, a w drastycznej sytuacji przypalam).
Zadziwiające, że pacjentka przez kilka miesięcy (prawie 5) była utrzymywana w zasadzie w tym samym schemacie leczenia. Miała robione USG, chyba tylko po to, żeby za każde można było inkasować od niej pieniądze (bo przecież dodatkowo kwasu sobie w między czasie nie wstrzykiwała). Miała rozpuszczany kwas, ale niezbyt intensywnie, trwało to kilka miesięcy zanim dało odczuwalny efekt, a powinna mieć usunięcie kwasu hialuronowego zintensyfikowane na początku, jako pierwszy krok w terapii.
Cało czas brała antybiotyki, różne, ale bardzo mocne. Mówiono jej na zmianę, że ma ziarniniaka, a potem, że biofilm, a następnie, że może jednak ziarniniak, a na żadnym etapie nie zweryfikowano tego. Co prawda miała nawet robioną biopsję, ale jaki był jej wynik w sumie nie dowiedziała się. Diagnoza, czy biofilm, czy ziarniniak, zależała od tego, z kim akurat rozmawiała, przy czym, na ziarniaka nigdy nie miała wdrożonego leczenia, więc było to mówienie dla samego mówienia.
Leczenie, któremu była poddana podsumowałbym tak, że w jego trakcie nie podejmowano całkiem błędnych decyzji, ale też nie dopasowano go do obrazu klinicznego. Czyli na 90% (bo w medycynie nic nie jest czarno białe) można by było pacjentce pomóc szybciej, w ciągu 1-2 miesięcy, a nie pół roku.
Ziarniniak po kwasie hialuronowym
Czy pacjentka może mieć ziarniniaka? Taka diagnoza jest możliwa dopiero po zrobieniu biopsji. Wiadomo jednak, że po kwasie hialuronowym ziarniniaki tworzą się niezwykle rzadko, dużo później niż powikłanie, które wystąpiło u pacjentki. Poza tym, po co mówić pacjentce, że ma ziarniaka, a jednocześnie nie podejmować żadnych kroków w celu leczenia go?
Zbadałem pacjentkę i w prawym policzku, w którym nastąpiła ostatnio poprawa jest jedna mała zmiana, która mogłaby być podejrzeniem ziarniniaka. Tylko ta zmiana była zbyt „spokojna” jak na ziarniniaka – po prostu była, nie rosła, nie bolała. Problemem u pacjentki jest lewa strona twarzy, a tam obraz kliniczny nie pokazuje ziarniniaka. A więc z teoretycznego i praktycznego punktu widzenia mało jest prawdopodobne, by kobieta miała ziarniniaki. Jeśli już, to ten jeden, który jej nie przeszkadza. Takie było moje myślenie. I konsekwentnie, opierając się na wiedzy, doświadczeniu i logice wdrożyłem na rzekomego ziarniniaka zupełnie nie ziarniniakowe leczenie. Efekt? Po tygodniu nie było śladu po rzekomym ziarniniaku! Co ewidentnie udowodniło, że ziarniniaka nie było (takie zmiany nie znikają w tydzień, w ogóle trudno się je eliminuje, miesiącami)
Stan zapalny jako powikłanie po kwasie hialuronowym
Problemem jest natomiast ewidentny stan zapalny, ale nie ma pewności, czym jest wywołany.
Obraz kliniczny jest dziwny. Jeśli założymy, że powikłania wynikają z biofilmu (biofilmem, w dużym uproszczeniu nazywamy struktury, które tworzą bakterie, aby uchronić się przed degradacją; te bakterie mogły wniknąć od organizmu w czasie zabiegu) to po leczeniu antybiotykowym powinna nastąpić poprawa. Skoro jednak problem nawracał, pomimo mocnych antybiotyków, to może błędny był ich schemat postępowania i należało poszukać innego.
Alergia na kwas hialuronowy
Istnieje też możliwość, a nawet jest to bardzo prawdopodobne, że powikłanie wcale nie wynikało z biofilmu, albo nie tylko z biofilmu. Zakładam, że mimo iż kobieta wykonywała zabieg sama w domu, to jednak zachowała podstawowe zasady aseptyki, takie jak odkażenie skóry. Nie wiadomo za to, jakiej jakości był kwas hialuronowy. Teoretycznie, wnioskując z nazwy, którą pacjentka mi podała, nie najgorszy, raczej średnio słaby, ale nie ma gwarancji, że nie był podróbką (a jest to powszechny proceder). Dlatego problemem wcale nie musiał być biofilm, tylko reakcja alergiczna na kwas hialuronowy. Można to wnioskować także po wielu innych danych i objawach, choćby tym, że pacjentce nie zrobił się ropień, a reakcja organizmu raz się wycisza, a raz wraca.
To oczywiście przypuszczenia. Nie mam pełnej dokumentacji lekarskiej, by określić na ile są one prawdziwe.
Wiem jednak, niemal z całą pewnością, że taką niepożądaną reakcję, jaka przytrafiła się pacjentce, naprawdę można opanować w ciągu miesiąca, dwóch. Skoro po pierwszym zabiegu u mnie, w jednym z policzków pacjentki stan się poprawił znacząco, a rzekomy ziarniniak, który był miesiącami, zniknął, łatwo wywnioskować, że gdyby odpowiednio postępować od początku, leczenie przebiegłoby szybciej.
Powtórzę raz jeszcze, że dane przekazane mi przez pacjentkę wskazują na to, że zabrakło dostosowywania działań do obrazu klinicznego. A do tego zamiast rzetelnej komunikacji między lekarzem i pacjentem było odsyłanie kobiety na kolejną wizytę za miesiąc.
Zasady postępowania przy powikłaniach w medycynie estetycznej
Opisany przypadek jest dobrą okazją, by przypomnieć podstawowe zasady postępowania przy powikłaniach.
1.
Zawsze masz do wyboru, czy zrobić zabieg w porządnym gabinecie medycyny estetycznej za półtora tysiąca, czy wstrzyknąć sobie samodzielnie kwas w domu za… dziesięć tysięcy, bo tyle pacjentkę kosztowało dotychczasowe leczenie powikłania. Do tego dochodzą efekty ogólnoustrojowe dla organizmu. Pacjentka przez ponad pół roku żyła w stresie, przez 4 miesiące brała antybiotyki, które zakłóciły jej homeostaze wewnętrzną. W dodatku była gorzej traktowana w gabinetach tylko z tego powodu, że sama zawiniła robiąc sobie samodzielnie zabieg w domu (co uważam za nie w porządku). Może porównanie będzie drastyczne, ale to trochę tak, jakby gorzej reanimowano pacjenta, którego odratowana z powieszenia się, tylko przez fakt, że sam to zrobił.
2.
Nie da się uniknąć całkowicie ryzyka powikłań w medycynie estetycznej. Ale nie powinny być one tak poważne i długotrwałe, jak w tym przypadku. Osoby zajmujące się medycyną estetyczną powinny mieć radzenie sobie z powikłaniami w małym palcu. Jeśli nie mają tego opanowanego do perfekcji są jak hydraulik, który przychodzi naprawić kran w domu, ale nie ma pojęcia, co zrobić, jaki zawór zakręcić, gdyby nagle woda zaczęła lecieć w sposób niekontrolowany.
3.
Ponieważ w zabiegach medycyny estetycznej chodzi o estetykę, to leczenie powikłań, powinno być wdrażane bardzo szybko, intensywnie, kompleksowo i skutecznie, a nie na zasadzie wielomiesięcznego wypróbowywania metod albo małych dawek leków i eksperymentowania, co zadziała, a co nie.
4.
Leczenie powikłań wymaga myślenia. Ponieważ powikłanie wynika na ogół z nieprawidłowej reakcja miedzy preparatem a organizmem, i nie wiemy dokładnie jakiej, to trzeba od razu założyć, że leczenie powikłania jest bardziej inwazyjne od zabiegu, który powikłanie wywołał. Powinno też być procesem dynamicznym – gdy wdrożone postepowanie nie działa, trzeba zmienić terapię i nie trzymać się uporczywie starej, bo im dłuższej utrzymuje się powikłanie, tym trudniej potem odzyskać pierwotny wygląd i dobry efekt estetyczny.
5.
Gdy nie wiem, co zrobić i jak pomóc pacjentowi, mówię to wprost, nie narażam pacjenta na stratę czasu i pieniędzy u mnie.
6.
Ponieważ od wielu lat trafiają do mnie pacjenci z podobnymi problemami, bardzo się z nimi solidaryzuję i staram się im naprawdę pomóc, wiedząc, że jestem dla niech często ostatnią deską ratunku. Dlatego też robię, co w mojej mocy z należytą starannością, nie wykorzystując tego biznesowo i nie biorąc więcej pieniędzy tylko dlatego, że pacjent jest postawiony pod ścianą. Ktoś z powikłaniami zapłaci każdą cenę za powrót do normalności i lekarz, do którego chodziła opisywana pacjentka wykorzystywał to, biorąc np. za hialuronidazę 4 razy więcej niż taki zabieg kosztuje u mnie, czy robiąc niepotrzebnie za każdym razem USG (też płatne). Gdyby pacjentka trafiła od razu do mnie, wydałaby na leczenie tych powikłań 2-3 tys. (wiem, że to też spora kwota), a nie 10 tys. Miałaby też prawdopodobnie mniej problemów, bo krótszy okres stanu zapalany, krótszy okres brania leków, a potem mniejszą liczbę zabiegów, aby skorygować twarz.
7.
Gdy wystąpią powikłania po zabiegu medycyny estetycznej, po pomoc trzeba się zwrócić do lekarza, który zajmuje się na co dzień tym obszarem profesjonalnie. Lekarz pierwszego kontaktu, dermatolog, chirurg czy kardiolog, który dwa razy w tygodniu dodatkowo robi botoks czy kwas hialuronowy, to zazwyczaj nie są osoby, które potrafią poradzić sobie z powikłaniami po zabiegach medycyny estetycznej, szczególnie tymi poważniejszymi. Tytuł profesora przed nazwiskiem, częstotliwość występowania w mediach, czy wysoka pozycja w Googlach, też nie jest wyznacznikiem. Liczy się doświadczenie, a także prawo skali – pracuję tak dużo z pacjentami po powikłaniach, że naprawdę już dużo widziałem, a i tak czasem życie potrafi mnie zaskoczyć
8.
Dla skutecznego radzenia sobie z powikłaniami potrzeba co najmniej kilku elementów:
– wykształcenie medyczne (bycie lekarzem, czyli posiadanie wiedzy ogólnomedycznej, jest absolutnie niezbędne)
– rzetelna i szeroka wiedza z medycyny estetycznej, co jest bardzo często problemem, bo nawet lekarze dosyć często posiadają wiedzę wybiórczą. Doskonałym przykładem jest to, co opisywałem powyżej, w kontekście ziarniniaków, które naprawdę nie pojawiają się tak często, jak się myśli, a wiedza taka jest dostępna (chociaż nie jest podana na tacy, po polsku w podręczniku czy na kursie, trzeba przewertować szereg publikacji naukowych po angielsku, i wyciągnąć z nich wnioski)
– umiejętności logicznego myślenia i kojarzenia faktów,
– pewnego rodzaju konsekwencji działania,
– otwartości umysłu, bo w medycynie nic nie jest na 100% pewne.
Na koniec tego długiego tekstu przypomniał mi się przypadek, jak modelowo wygląda w praktyce wdrożenie elementów opisanych w pkt. 8. Jest to prawdziwa historia, przypadek jaki miał na oddziale mój szwagier, znany i ceniony profesor hematologii. Trafiła na jego oddział szpitalny pacjentka z krwotokiem i dużymi zaburzeniami krzepnięcia krwi. Po wdrożeniu odpowiedniej terapii dosyć szybko udało się nie tylko zatamować krwawienie, ale też przywrócić parametry krzepliwości krwi to dobrych wartości. Wszystko w zasadzie wróciło do normy. Niestety kolejnego dnia w badaniach krwi ponownie wyszły nieprawidłowe parametry krzepnięcia, ale po całodziennej terapii wszystko wróciło do normy. Kolejnego dnia sytuacja się powtórzyła. Takie wahania były czymś nielogicznym z punktu widzenia choroby, wiedzy medycznej sposobu działania podawanego leczenia ale też efektów leczenia – leki przez pół doby działały, przez pół nie. Mój szwagier w takiej sytuacji zaczął szukać przyczyn, a szukając ich opierał się na swojej wiedzy i logice, w końcu stwierdził, że niemożliwe jest, żeby takie wahanie były spowodowane złym leczeniem. Doszedł do wniosku, że problemem może być… sama pacjentka. Zarządzono przeszukanie rzeczy pacjentki i znaleziono strzykawki z lekiem przeciwkrzepliwym!!! Okazało się, że w nocy, potajemnie pacjentka sama sobie robiła zastrzyki, żeby wywoływać zaburzenia krzepnięcia. I rano takie zaburzenia się pojawiały. A w ciągu dnia, kiedy wdrożone było leczenie i sama pacjentka nie miała warunków, żeby sobie robić kolejny zastrzyk, wszystko wracało do normy. W efekcie okazało się, że miała problem psychiatryczny, a nie hematologiczny, i została skierowana do odpowiedniego specjalisty.
