Trudne przebarwienia

Gdy ostatni raz pisałem o przebarwieniach, zwracałem uwagę, jak skomplikowane są w leczeniu. Tak – w leczeniu, a nie w usuwaniu. W większości przypadków wymagają bowiem długotrwałych i skomplikowanych terapii. Dziś napiszę o dwóch najtrudniejszych rodzajach przebarwień, jakimi są melasma i przebarwienia pourazowe. Przez ostatnie dwa lata wykonałem setki zabiegów, które wzbogaciły moją wiedzę na ich temat.

 

Skąd się biorą przebarwienia

Są one efektem nadmiernej produkcji barwnika przez komórki barwnikowe (melanocyty). Jeśli barwnik ten gromadzi się w naskórku, to pół biedy, bo przebarwienia naskórkowe mogą się złuszczyć (choć nie muszą) same lub wystarczy piling czy cosmelan. Jeśli jednak barwnik jest transportowany do skóry właściwej i tutaj się gromadzi, a tak zdarza się najczęściej, to mamy problem. Z mojego doświadczenia wynika, że większość przebarwień jest efektem rozmieszczenia barwnika zarówno w naskórku, jak i skórze właściwej. Dzięki temu, że mam sporo pacjentek po zabiegach cosmelanem, zaobserwowałem, że po pierwszym zabiegu tym preparatem przebarwienia znikały – może nie całkowicie, ale w zadowalającym stopniu. Ale kiedy w sezonie letnim nawracały, to po drugim zabiegu nie znikały już tak łatwo, a przy kolejnej próbie cosmelan okazywał się zupełnie nieskuteczny. Z czego to wynika? Mogę tylko przypuszczać, że cosmelan usuwa przebarwienia, zlokalizowane w naskórku, natomiast te w skórze właściwej pozostają i to one nasilają się w kolejnym sezonie. Gdy zostaną usunięte, przy kolejnym nawrocie nasilają się jeszcze bardziej, aż cosmelan okazuje się bezsilny.

 

Przebarwienia łatwe i trudne

Są przebarwienia łatwe do usunięcia, np. plamy posłoneczne, piegi, przebarwienia na plecach czy dekolcie, ale pacjenci rzadko z nimi przychodzą. Najwięcej mam pacjentów z przebarwieniami uporczywie nawracającymi, jak melasma, i powstałymi wskutek stanów zapalnych i urazów. Wielu pacjentów boryka się z przebarwieniami od lat, a gdy je usuwają, te szybko wracają. Ci na ogół na wstępie zadają mi dwa pytania: czy metody, które stosuję, są skuteczne, i czy przebarwienia nie wracają. Skłamałbym pisząc, że mam stuprocentową skuteczność. W przypadku skomplikowanych przebarwień oceniam ją na 90% proc, a ryzyko nawrotu na 20-25%. Jednak biorąc pod uwagę, że większość metod ma skuteczność na poziomie 20-30 proc. A ryzyko nawrotu na poziomie 80%, to moja jest bardzo wysoka.

Z moich obserwacji wynika, że przebarwienia pourazowe i typu melasma są niezwykle wrażliwe na to, co się z nimi robi. Nie można zadziałać na nie zbyt płytko i za lekko, bo nie będzie efektu, ale okazuje się, że jeśli zadziała się odrobinę za mocno, to przebarwienia też nie znikają, albo wręcz mogą się pojawić z powrotem te, których już prawie nie było po serii zabiegów. I co więcej, nie ma uniwersalnych nastawień lasera, u każdego pacjenta musi to być dobierana do obrazu klinicznego. Oto dwa przykłady.

PRZYPADEK 1

Pacjentka miała na nogach rozstępy, które próbowano usuwać kwasem TCA. Zabieg, nie dość, że całkowicie nieskuteczny, pozostawił na skórze rozległe przebarwienia pourazowe. Pacjenta trafiła do mnie po próbach ich likwidacji IPL-em, bez efektu. Po sześciu zabiegach udało mi się sprawić, że przebarwienia były już niemal niewidoczne, jednak pacjentka zdecydowała (a ja się zgodziłem), że chce jeszcze jednego zabiegu, żeby je usunąć całkowicie. Chcąc do końca pozbyć resztek barwnika, zdecydowaliśmy się wykonać mocny zabieg. To był błąd. Po miesiącu pacjentka przyszła z nawrotem/większymi przebarwieniami niż przed ostatnim zabiegiem. Na szczęście nie wróciły do stanu początkowego, ale wyglądały tak, jak trzy zabiegi wstecz. Nie było się nad czym zastanawiać, musiałem kontynuować leczenie, potrzeba było kilka kolejnych zabiegów. Ten przypadek uświadamia, jak mocno komórki barwnikowe reagują na ingerencję i jak trzeba być ostrożnym i mieć wyczucie.

 

Ale miałem też do czynienia z przypadkiem zupełnie innym:

PRZYPADEK 2

Pacjentka przyszła z przebarwieniami nad górną wargą, powstałymi wskutek stanu zapalnego po usuwaniu włosków na wąsiku. Zimą bledły, latem wychodziły. Wówczas nie miałem jeszcze lasera Q-switch, ale w jakiejś pracy naukowej przeczytałem o użyciu w podobnym przypadku IPL-a o bardzo nietypowych, wysokich nastawach. Zrobiłem coś podobnego – ustawiłem bardzo wysokie parametry i oddałem jeden strzał. Strup po zabiegu trzymał się przez miesiąc, ale przebarwienie zniknęło całkowicie, blizna nie powstała. Mam jednak świadomość, że to był skrajny przypadek i nie odważyłbym się tego powtórzyć. Na ogół przy tak agresywnych działaniach organizm broni się i jakiś czas po zabiegu produkuje jeszcze więcej barwnika, więc przebarwienie wraca nasilone.

 

Kłopotliwa melasma

O ile przebarwienia pourazowe, choć skomplikowane, po dobrze wykonanej terapii na ogół nie wracają, to z melasmą jest gorzej, bo jest kompletnie nieprzewidywalna w leczeniu. Dość powiedzieć, że już samych jej przyczyn jest bardzo wiele – ciąża, zaburzenia hormonalne, antykoncepcja, choroby autoimmunologiczne, antykoncepcja, stres, zaburzenia w obrębie naczynek w skórze. Oczywiście do przyczyn wewnątrzpochodnych dokłada się zawsze słońce lub solarium. Jeśli melasma pojawiła się podczas ciąży, to można przypuszczać, że po urodzeniu dziecka, gdy zniknie hormonalny czynnik sprawczy, da się ją trwale usunąć bez większych problemów. Najgorzej jest wtedy, gdy nie wiadomo, co było przyczyną pojawienia się przebarwień (czy to „coś” ciągle jest), a do tego jeszcze w okresie leczenia działa jakiś inny czynnik sprawczy, np. antykoncepcja. W przypadku melasmy barwnik rozłożony jest na ogół zarówno w naskórku, jak i głęboko w skórze właściwej. Co nie znaczy, że jest ona wówczas nieusuwalną, ale leczeni jest trochę bardziej skomplikowane i jest szczególnie wtedy ryzyko nawrotu. Jeśli lekarz na wstępie nie postawi dobrej diagnozy i nie zbierze szczegółowego wywiadu (kiedy powstało przebarwienie, w jakich okolicznościach, co się z nim działo, kiedy się uaktywnia, itp.), to w ogóle nie powinien się za nie brać.

 

Jak leczę przebarwienia

Na przebarwienia, niezależnie od ich przyczyny, nie znam lepszej metody niż laseroterapia. Ale nie każda laseroterapia jest skuteczna. Najchętniej łączę laser bromkowo-miedziowy z laserem Q-switch. Pierwszy w jednym impulsie łączy dwie długości fali, a drugi działa fotomechanicznie – jego fala działa mocno i głęboko, powodując mikrowybuchy wewnątrz barwnika. Ta para jest naprawdę skuteczna. Warto tu wspomnieć o jakości laserów. Niestety ma to kluczowe znaczenie na skuteczność, słabej jakości laser q-switch nie usunie melasmy, a wręcz może ją nasilić. Terapia jest żmudna, bo nie do końca znamy mechanizmy, z jakimi mamy do czynienia. Obrazowo można to ująć tak, że poprzez cierpliwe powtarzanie zabiegów przyzwyczajamy organizm z jednej strony do naszej ingerencji, a z drugiej – do stanu, w którym przebarwienia nie występują. Musimy po prostu „oduczyć” skórę tworzenia nadmiaru barwnika. Jeśli odpowiednio długo i delikatnie będziemy ją uszkadzać i likwidować barwnik, to jest szansa, że w końcu znormalizujemy jej funkcjonowanie. Jej skuteczność zależy w dużej mierze także od pacjenta. Jeśli nie będzie ściśle przestrzegał terminów zabiegów chronił się przed słońcem, i indywidualnych zaleceń to efekt będzie marny. Ochrona przed światłem słonecznym również zasługuje na szczególną uwagę. Miałem pacjentkę, u której mimo serii zabiegów nie było efektów, a potem okazało się, że całe dnie spędzała w samochodzie, z twarzą wystawioną na działanie promieniowania słonecznego. Nie wystarczy jednak nałożyć na skórę kremu z filtrami chemicznymi. Konieczny jest np. kapelusz, a do tego filtr mineralny. Choć mniej wygodny, bo pozostawia białą powłokę, chroni skórę znacznie skuteczniej.

Na zakończenie parę słów o nawrotach. Zaobserwowałem, że nawet jeśli u pacjenta, który przeszedł moją terapię, przebarwienie wraca, to ponowna terapia jest krótsza i daje już trwały efekt. Choć to wniosek wynikający z analizy zbyt małej liczby przypadków (nawroty przebarwień po moich terapiach są rzadkie) i trudno go taktować jako dowód naukowy, skłania do optymizmu.

 

W książce Medycyna estetyczna bez tajemnic bardzo szczegółowo opisuję rodzaje przebarwień oraz sposób leczenia. Także na blogu raz po raz wracam do tego tematu.